D'une Soirée de Bibliographie Dinatoire. Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Introduction Trachéotomie = pratique courante de réanimation Plus facile et plus fréquente depuis l'avènement de la percutanée (TPC) Bénéfices théoriques multiples : sevrage, sédation, hygiène, confort, infections Bénéfices réels font encore débat, encore plus lorsque l'on aborde le problème de la trachéotomie précoce Patients de chirurgie cardiaque nécessitant une ventilation de plus de quelques jours = groupe idéal pour tester la TPC précoce ? Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Méthode Prospectif, contrôlé, randomisé Monocentrique juin 2006 – mars 2009 Inclusion des patients ventilés à J4 si le sevrage n'est pas envisagé dans la semaine TPC immédiate (24H) vs TPC éventuelle après J15 Protocole de sevrage ventilatoire et de la sédation Exclus : mineurs, femmes enceintes, ventilés en préop, assistance circulatoire, diathèse hémorragique (INR > 1,5 – pq < 50 G/L), AVC, SAPS II > 80, LATA, infection locale, carotide Ratio IDE = 1 : 2,25 Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Méthode OBJECTIFS Iaire : survie & ventilation non assistée (60 j) OBJECTIFS 2aire : mortalité (28 j, 60 j & 90 j) & jours sans ventilation (28 j & 90 j), durée de ventilation, durée de séjour en réa / hôpital, journées sans prothèse trachéale (60 j), incidents de sondes & canules, SOFA, amine, EER. Recueil : sédation prescrites, score de sédation, infections, antibiotiques, confort, force musculaire, complications trachéales Recueil ultérieur (mai – juin 2010) : qualité de vie, evaluation psychosociale de tous les survivants à J90 Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Résultats

Résultats Groupes : comparables SAUF : + transplantés I + redux I dans le groupe TPC PRECOCE + EER I 27 % du groupe intubation secondairement trachéotomisés PAS de différence de jours sans ventilation à J60 PAS de différence de mortalité à J28, J60, J90 PAS de différence pour : jours sans ventilation à J28 ou J90, jours sans prothèse trachéale, durée de ventilation ou de séjour, taux de PAVM, infections stomiales ou sternales, septicémies, antibio! Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Résultats Intubation prolongée = + extubation & décanulation accidentelle + doses cumulées de sédatifs & plus de recours aux neuroleptiques + de jours sédatés : - 20 % si TPC précoce TPC précoce = fauteuil, nutrition orale plus précoces, meilleur confort (IDE). Complication grave de la technique : 1 vs 1 Autres effets adverses comparable Survie à long terme : Scores de QdV comparables = population générale Anxiété sévère ou dépression : 16 – 30 % Peu ou pas de stress post-traumatique, pas de troubles pharyngés Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Résultats Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Résultats Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Résultats

Discussion PAS d'incidence de la durée de sédation sur la durée de ventilation ? - 20 % de jours sédatés (TPC précoce) ➜ polyneuropathie déjà acquise ➜ protocole de sevrage d'intubation prolongé "trop" performant PAS d'incidence de la dose de sédation sur la morbi-mortalité ? d'autres études semblent le prouver… Survie globale & score de QdV meilleurs que pour d'autres pathologies Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Discussion PAS d'incidence sur la fréquence des PAVM ? Donnée récurrente dans la biblio récente… PAS d'incidence sur la fréquence des autres infections = PAS d'argument pro/con TPC sur le sujet septique. Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Discussion Cette étude contribue à calmer le jeu quant à l'engouement pour la TPC : ni tout blanc, ni tout noir! Limite : monocentrique (biais de recrutement) Limite : amélioration des pratiques de réa surtout pour le sevrage de sédation (effet "étude") à contribué à diminuer le bénéfice de la TPC Limite : 27 % du groupe intubation finalement trachéotomisé aussi Cela "dilue" un potentiel effet délétère de l'intubation plus prolongée (seulement 1/3 des patients n'ont pas eu de trachéo). Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Conclusion sans effet sur la durée de ventilation mécanique TPC précoce vs intubation prolongée sans effet sur la durée de ventilation mécanique sans effet sur la durée d'hospitalisation en réa ou ailleurs sans incidence sur la fréquence des infections associée à un moindre recours à la sédation, en dose et en durée associée à un moindre recours aux neuroleptiques améliore le confort, l'analgésie et augmente l'accès à la nutrition orale peut-être trop précoce dans les deux groupes pour laisser les complications les plus graves apparaître ? Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre