DE LA THEORIE A LA PRATIQUE POSE DU MIRENA DE LA THEORIE A LA PRATIQUE

Etude anglaise: Birmingham Women’s NHS Foundation Trust Efficacité et tolérance du Miréna chez les adolescentes de 2003 à 2008 (journal of obstetric and gynecology july 2010) 48 ado de 13 à 18 ans ( 15,3) Indication: ménorragies et dysménorrhée, et contraception éventuelle Pose sous AG: 26/48: hystéroscopie 5/48: laparoscopie 9/48: curetage 15% de douleurs sévères rapportées après l’insertion dont 1 ayant nécessité une hospitalisation et 1 ablation du SIU après 10 jours Pose sous AL pour les ado sexuellement actives.

Siu Mirena chez les nullipares 224 femmes, en 3 groupes: avant 20 ans Etude suédoise, Stockholm Karolinska University. L. Marious (European journal of contraception and reproductive healthcare, avril 2011) Siu Mirena chez les nullipares 224 femmes, en 3 groupes: avant 20 ans de 21 à 30 ans après 31ans 19% de nullipares avec ATCD d’IVG

Les inserteurs sont à 93% des sages-femmes Résultats: 6 échecs de pose pas de différence d’insertion entre nulligestes avec ou sans ATCD d’ivg 17% d’insertions très douloureuses (surtout dans le groupe avant 20ans) 72% d’insertions avec douleurs modérées

87%: insertion après Ibuprofène 400 9%: après dilatation par misoprostol ou bougie de Hégar 20%: après AL par gel ou spray 2%: après bloc paracervical 6% de réactions vagales et 2 pertes de connaissances.

Etude randomisée en double aveugle misoprostol/placebo avant insertion de DIU USA Portland, A.B.Edelman (Contraception, janvier 2011) de février 2007 à mars 2010 nullipares de 18 à 45 ans (excluant les nullipares avec ATCD de grossesses dans les 6 semaines précédentes ou de conisation ou autre traitement du col)

Misoprostol pris per os 90 min avant la pose Evaluation de la douleur à différents moments ( à la pose du spéculum, lors de l’hystérométrie, à la pose du DIU, et 5 min après la pose) Recueil de l’appréciation du gynécologue sur la facilité ou la difficulté de pose 40 femmes : 20 placebo, 20 misoprostol

Résultats: Groupe placebo: 17 poses, 1 refus de pose après réaction vagale à l’hystérométrie Groupe misoprostol: 18 poses 3 dilatations cervicales dans le groupe placebo dont 2 blocs paracervicaux, aucune dans le groupe misoprostol

Pas de différence significative de l’évaluation de la douleur dans les 2 groupes Pas de différence entre les 2 groupes pour la facilité de pose Plus d’effets secondaires avant la pose dans le groupe misoprostol : nausées, vomissements

Le misoprostol ne rend pas la pose d’un DIU plus facile et ne réduit pas la douleur Cependant: plus de dilatation cervicale nécessaire dans le groupe placebo, mais sans impact sur la douleur plus d’effets secondaires avant l’insertion dans le groupe misoprostol

Pas de bénéfice à l’utilisation du misoprostol Mais: Problème de la voie d’administration (per os ou sub-lingual) Problème du délai d’action par rapport à la survenue d’effets secondaires : une étude de Saav et coll : Sur 80 nullipares ayant pris 4oo mg de misoprostol sublingual et 100 mg de diclofénac 1 heure avant la pose du DIU , a montré une plus grande facilité de pose, pas plus de douleurs mais plus d ’effets secondaires.

Propositions avant pose de Mirena AINS: ibuprofene 400mg Misoprostol: plutôt sublingual et 1h avant AL: lidocaïne en spray ou gel bloc paracervical pose en torpille ou injection: sans pince à col, sans hystérométrie, mais nécessitant un contrôle immédiat de la pose par échographie.

QUICK START 5 essais comparatifs randomisés portant sur 2427 femmes, comparant début immédiat de la contraception et début différé Meilleure adhésion à la méthode Profil de saignements plutôt meilleurs Plus grande satisfaction des femmes

Mais: Aucune étude n’a la puissance statistique nécessaire pour déceler des différences concernant l’efficacité contraceptive Dans tous les essais des tests urinaires de grossesse systématiques ont été utilisés avant le début immédiat Possibilité de donner une CU avant le début immédiat