Ablation de FA Pourquoi ? Dr Jérôme Horvilleur Dr Jérôme Lacotte rythmo.massy@gmail.com

Une maladie banale, mais pas bénigne Mortalité globale Malgré le traitement Copenhagen Study - 90 000 patients - 1981 à 1994 Friberg Am J Cardiol 2004

Seuls les AVK apportent un bénéfice pronostique Score CHADS2 Insuffisance cardiaque Hypertension artérielle Age > 75 ans Diabète AVC Go, Jama 2003;290:2685-2692

Une maladie sans traitement curatif Malgré le traitement N Engl J Med 2005;352:1861-72

Faut-il se battre contre l’arythmie ?

Fibrillation Atriale Groupe Rythme Groupe Fréquence avec risque cérébral (CHADS≥2) Groupe Rythme n=2033 AAR libre ± CEE Surveillance ECG Arrêt possible des AVK Groupe Fréquence n=2027 Bradycardisant libre FC < 80 repos et < 110 6’WT AVK en permanence Objectif primaire : mortalité Objectif secondaire : décès, AVC, hémorragie Suivi 3.5 ans Hypothèse = pas de différence de mortalité en stratégie contrôle du rythme vs contrôle fréquence 4060 patients nord américains FA avec risque AVC et/ou récidive Cad age > 65 ans, HTA, coronariens, porteurs DVG Sans contre-indication aux AVK Donc FA tout venant « a haut risque », hétérogène Randomisation que le patient soit en RS ou en FA à l’inclusion Groupe rythme : choix libre du traitement AAR en ouvert (y compris dofétilide) et du recours à la cardioversion, surveillance rythme en consultation, AVK au longs cours encouragés mais arrêt possible sous 4-12 semaines de retour en RS Groupe fréquence : bb, inhcal, digit seuls ou combinés objectif FC < 80 repos et < 110 test marche 6 mn, AVK à maintenir entre 2 et 3 Objectif primaire = mortalité globale Objectif secondaire composite = mortalité, AVC invalidant, hémorragie grave, arrêt cardiaque Suivi moyen = 3.5 ans Remarques 1 – population hétérogène 2 – choix thérapeutique très larges, dans les deux bras, objectifs thérapeutiques simples mais grossiers. On ne peut donc parler que d’une comparaison de stratégies, pas de comparaison de traitement 3 – possibilité de cross-over sur une période de suivi de 3.5 ans Wyse N Engl J Med 2002;347:1825

Non, si l’on compare les objectifs RS : 60% RS : 35% Wyse N Engl J Med 2002;347:1825

Oui, si les objectifs sont atteints Facteurs de bon pronostic Facteurs de mauvais pronostic RR p AVK 0,50 <0.0001 Rythme sinusal 0,53 RR p AVC/AIT 1.70 <0.0001 Ins.Cardiaque 1.57 Anti-arythmiques 1.49 0.0005 Analyse post-hoc AFFIRM - Circulation 2004;109:1509

Quand proposer l’ablation ?

D’après les recommandations : FA paroxystique, symptomatique (palpitations, dyspnée, asthénie), après échec d’un anti-arythmique est la seule indication reconnue FA persistantes et permanentes, de plus en plus souvent (hors indication), surtout si cardiopathie rythmique ou mauvaise tolérance fonctionnelle Pour arrêter les AVK : non ! Jusqu’à quel âge ? AHA ACC ESC Guidelines 2006

Mortalité un an après ablation vs. anti-arythmiques (930 patients) Méta analyse 930 patients Am Heart J 2009;158:15-20

Messages à retenir Trouble du rythme fréquent, complexe Facteur de mauvais pronostic cardio-vasculaire Compromis souvent défavorable des anti-arythmiques Ablation chez les patients gênés et mal contrôlés sous traitement médicamenteux Dans les formes persistantes et chroniques, selon des critères à définir (IRM de l’OG ?)