Journée du CEPED sur l’avortement Méthodes d’estimation de la fréquence de l’avortement clandestin dans les pays du Sud Clémentine Rossier INED-INSERM U569 Journée du CEPED sur l’avortement 30 septembre 2004

Sources de données possibles: les acteurs des avortements provoqués Les acteurs des avortements ont une connaissance de première main de ces événements; ce sont les sources de données potentielles sur cet événement. Les acteurs des avortements provoqués étant multiples, plusieurs fenêtres d’observation du phénomène sont possible : les sources de données sur l’avortement sont plurielles.

Cinq acteurs possibles des interruptions de grossesse (IG) Prestataire de services d’IG (praticien traditionnel, personnel de santé, fabricant et distributeur des médicaments pour l’IG médicamenteuse) Agences de l’Etat intervenant dans la prestation d’IG (assurances maladies, travailleurs sociaux) La femme ou le couple IG Prestataire de soins après avortement Une partie du réseau social de la femme ou du couple

Les acteurs impliqués dépendent du contexte de l’accès à l’interruption de grossesse L’existence de ces différentes sources de données et les informations qu’elles peuvent révéler dépendent de la configuration du processus d’avortement dans une unité spatio-temporelle donnée. On sait peu de chose du processus d’accès à l’avortement dans bien des pays, surtout dans les pays du Sud.

A partir de cinq sources de données, huit méthodes de mesure ou d’estimation Méthode de mesure / d’estimation Assurance maladies ou services sociaux 1. Lorsque ces agences sont impliquées dans la gestion des IG, leur décomptes de prestations peut servir à dénombrer les avortements.

2. Système de statistiques enregistrant toutes les IG. Sources de données Méthode de mesure / d’estimation Prestataires d’avortements provoqués 2. Système de statistiques enregistrant toutes les IG. 3. Enquête auprès d’un échantillon de prestataires. 4. Vente de produits abortifs (enquête auprès des pharmacies, chiffre de vente auprès des fabricants).

Sources de données Méthode de mesure / d’estimation Femme ou couple 5. A partir des déclarations de la femme dans des enquêtes en population générale, mesure d’une fréquence (minimale) des IG. 6. A partir d’informations sur tous les autres modes de régulation de la fécondité à part l’avortement, on peut déduire la fréquence des avortements dans la population.

Sources de données Méthode de mesure / d’estimation Prestataires de soins après avortement en interaction avec sa patiente 7. A partir de statistiques hospitalières de patientes admises pour avortement incomplet, et en faisant une série d’hypothèses basées en partie sur les déclaration des patientes, on peut estimer la fréquence de l’avortement dans la population.

Sources de données Méthode de mesure / d’estimation Réseau social de la femme ou du couple 8. A partir de la déclaration des répondants d’une enquête en population générale sur leurs amies proches, on estime la fréquence des IG dans la population.

Trois sources de données et quatre méthodes pour estimer les IG clandestines Les méthodes 1 à 4 ne peuvent être utilisées que dans des contextes où l’avortement est légal (ou quasi légal) pour mesurer la fréquence de l’avortement. Elles peuvent être validées en effectuant des croisements entre elles. Ce sont des méthodes de mesure. Les méthodes 5 à 8 peuvent être utilisées dans des contextes d’illégalité de l’avortement. L’aptitude des ces quatre méthodes à estimer la fréquence des avortements dans ces contextes reste à démontrer à ce jour. Ce sont des méthodes d’estimation.

Les biais des méthodes d’estimation Sous-déclaration des interruptions volontaires de grossesses (5, 7, 8) ou des autres comportements de maîtrise de la fécondité (6). Non pertinence de l’utilisation du modèle de Bongaarts pour calculer des niveaux; sensibilité à la qualité des données d’input (6) Distinction des avortements spontanés et provoqués ; estimation de la proportion d’avortements provoqués qui sont hospitalisés (7) Représentativité de l’échantillon des amies (8).

Un biais transversal à toutes les méthodes d’estimation: la sous-déclaration Quelque soit l’acteur de l’avortement auquel on s’adresse pour estimer la fréquence et les caractéristiques du recours à l’IG, le stigma attachés aux comportements de régulation des naissances peut conduire à un sous-enregistrement de cette pratique. Le contenu et la force de ce stigma dépend du contexte. Dans certains contextes, il n’y a pas (ou peu) de stigma. De plus, même dans un même espace différents systèmes de sens co-existent; la sous-déclaration est différentielle.

Trois techniques pour réduire la sous-déclaration Trois types de techniques ont été mises en oeuvre jusqu’ici pour réduire la sous-déclaration des avortements, et on peut les appliquer théoriquement à toutes les sources de données utilisées pour estimer la fréquence et les caractéristiques du recours à l’avortement.

Jouer sur les mots On peut modifier le mot exact employé, mais l’on peut aussi jouer sur la place de la questions sur les avortements dans le questionnaire: l’insérer dans une série de questions sur les grossesses non abouties, ou sur les grossesses non désirées, ou les interventions médicales, dans l’intention de diminuer l’effet du stigma. Les études testant ces stratégies sont peu concluantes.

Préserver l’intimité du répondant Par l’utilisation de questionnaires auto-administrés (sur papier ou par le biais d’un programme interactif sur ordinateur), de cartons-réponses que le répondant peut désigner sans parler, d’entretiens téléphoniques, ou par la technique RRT. Les études testant ces techniques montrent que leur utilisation diminue la sous-déclaration, sans toutefois pouvoir en garantir la disparition ; possibilité de différentiels de sous-déclaration supplémentaires

Accroître la confiance du répondant Une dernière option est d’essayer d’accroître la confiance du répondant dans la personne qui la questionne, par exemple en interrogeant les femmes dans un contexte médical ou dans le cadre d’une investigation ethnographique. Les études qui testent ces techniques montrent qu’elles diminuent la sous-déclaration, au prix toutefois de la représentativité de l’échantillon, et de la possibilité de généraliser les résultats.

Comprendre la nature et la variation du stigma de l’avortement Une comparaison de différents types de comportements « sensibles » sous-déclarés dans les enquêtes reste à faire. Qu’est ce qui constitue, dans chaque cas, la nature du stigma ? Certaines stratégies de collecte seraient-elles plus efficaces pour certains types de stigma ? De plus, la nature et la force du stigma liés à l’avortement varie énormément selon les contextes. Une analyse comparative dans différents contexte reste à faire.

Tester les méthodes d’estimation Validation externe dans les contextes de légalité: comparer aux sources fiables. Validation externe dans les contextes d’illégalité: tester différentes méthodes d’estimation les unes contre les autres; tester une méthode sur un autre comportement sensibles mieux documenté ; tester les méthodes sur des cas connus (les femmes reçues pour traitement après un avortement provoqué), en double aveugle. Validation interne : vérifier que les taux différentiels obtenus grâce a une méthode vont dans le sens attendus ; investiguer l’importance des différents biais possibles.

Résultats dans des contextes de clandestinité Une poignées d’études ont comparé différentes méthodes d’estimation dans des contextes de clandestinité de l’IVG: Teczan et Omran (1981) en Turquie (échantillon national) Johnston (1999) dans un observatoire démographique au Bangladesh rural (Matlab) Lara et al. (2001) au Mexique (site rural et capitale) Rossier (2002) et Rossier et al. (2003) au Burkina Faso, site rural et capitale) Elul (2004) dans 6 districts du département de Rajasthan en Inde

L’exemple du Mexique Dans la littérature Méthode résiduelle 220 000 IVG 200 000 IVG Méthode des complications Mexique 1990 533 100 IVG =23.2 IVG /1000 Interrogation directe, 1986 Mexique 1986 13% déjà eu IVG = 12.2 IVG /1000 = 250 000 IVG

Étude de Lara et al.: Proportion de femmes ayant essayé d’interrompre une grossesse, 2001 Échantillon non représentatif de patientes de 3 hôpitaux de Mexico City (n=1480) RRT SAQ ACASI FTF 22% 19% 13% 12% Échantillon non représentatif dans un site rural (n=612) 36% 10% 11% Échantillon représentatif de femmes, Mexico City (n=1000) 18% 9% 7%

Conclusion: trois directions de recherche pour la mesure de l’avortement clandestin Mieux comprendre pour chaque contexte l’accès aux services d’IVG et les acteurs impliqués, pour identifier les sources de données les plus appropriées. Mieux comprendre pour chaque contexte la spécificité et la force du stigma sur l’avortement, pour identifier les moyens de diminuer la sous déclaration. Multiplier les tests de validation dans différents contextes, avec un souci d’homogénéiser les estimations de l’avortement (indicateur utilisé, lieu, moment).