Les nouveaux agents infectieux « Maladies infectieuses émergentes »

Maladies émergentes Définition : Maladie qui apparaît de novo. Maladie connue mais non rattachée à un agent infectieux spécifique. Infection connue mais qui sort des fluctuations moyennes habituelles. Infection soudain perçue comme grave ou menaçante sans modification de sa gravité ou de son incidence.

Limites de la définition Modifications qualitatives. Apparition de variants. Résistance aux agents anti-infectieux. Transgression de la barrière d’espèce. Apparition de variants antigéniques. Échec de vaccination, défaut de détection sérologiques. Apparitions d’un agent ayant acquis une virulence plus importante, une toxine supplémentaire, …

Limites de la définition Dimension sociologique et événementielle. Perception du danger. Qualité conférée à la maladie par les outils d’information. Agents du bioterrorisme méningite bactérienne, listériose Implication sur la vie de tous les jours. fièvre aphteuse

Causes intrinsèques Modifications intentionnelles de l’agent Modifications aléatoires de l’agent infectieux. Échange de matériel génétique Modifications intentionnelles de l’agent Bioterrorisme Recombinaison avec un agent infectieux animal. Par exemple le virus de la grippe humaine avec celui de la grippe porcine ou aviaire Adaptation à une pression de sélection. Antibiothérapie et autres modalités de traitement.

Modifications des conduites Modification des conduites industrielles Processus de production uniforme Utilisation des antibiotiques dans la chaîne alimentaire Mode d’approvisionnement centralisé recours large à la climatisation Modification des conduites médicales Création de la pathologie de l’immunodéprimé. greffe de tissu vivant d ’origine animale ou humaine. augmentation des dispositifs à demeure (sonde, stimulateur, prothèse, ...

Causes environnementales. Activité humaine Agriculture. Modification de l’environnement Déforestation modifications des eaux de surface. Ouverture de niche écologique. Réchauffement climatique. Globalisation des conduites alimentaires. Augmentation des échanges commerciaux. Modifications socio-économiques.

Epidémies naturelles 1976 Philadelphie Maladie des légionnaires 1977 Egypte Fièvre de la vallée du Rift 1987 Nova Scotia Fièvre Q urbaine 1991 Botulisme 1992 Bengladesh Vibrio Cholerae O: 139 1993 Etats-Unis Hantanvirus pulmonaire 1994 Indes Peste Australie Virus Hendra 1995 Minnesota Cryptosporidiose Zaire Virus Ebola Madagascar Peste résistante 1996 Monkey Pox 1998 Malaisie Virus Nipah

1999 Hong Kong Virus H5N1 2000 Yémen Fièvre de la vallée du rift 2001 Kosovo Fièvre Crimée Congo 2002 Chine SRAS 2003 Etats-Unis Monkey Pox Hollande Grippe aviaire à H9N9 2004 Chine Vietnam Grippe aviaire

La majorité des maladies infectieuses émergentes sont des zoonoses La majorité des maladies infectieuses émergentes sont des zoonoses. L ’étude des agents infectieux en santé animale est actuellement importante pour anticiper les maladies à venir et pose le problème de la sécurité alimentaire.

Les vrais nouveaux Le virus Nipah et le virus Hendra. Le virus West Nile ( ou fièvre du Nil). Le syndrome pulmonaire à Hantanvirus. Le syndrome de pneumopathie sévère à coronavirus (SRAS) La grippe aviaire (H5N1, H7N7, H9N1)

Les anciens nouveaux La tuberculose. Le gonocoque. La syphilis. Les pneumocoques résistants. Le charbon, la peste La variole Les affections nosocomiales

JC Desenclos, Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice Le retour de la syphilis en France : un signal de plus pour renforcer la prévention ! JC Desenclos, Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice ….Si elle a été repérée rapidement, cette recrudescence de la syphilis en France n’en est pas pour autant surprenante. ...une recrudescence de la gonococcie a été mise en évidence en France depuis 1998 [5] les dernières données disponibles …... indiquent un relâchement de la prévention avec une augmentation en particulier du nombre de partenaires occasionnels dans le cadre de rapports non protégés [6]. Les MST aiguës telles la syphilis et la gonococcie ont une dynamique de transmission qui est déterminée par le risque de transmission lors d’un acte sexuel (environ 30% pour la syphilis), la prévalence des formes infectieuses dans la population, la durée de la phase infectieuse et le nombre de partenaires...

Retour au sommaire des BEH de 2001 CONFIRMATION DE LA RECRUDESCENCE DES GONOCOCCIES EN FRANCE DEPUIS 1998 Véronique Goulet 1, Patrice Sednaoui 2, Véronique Massari 3, Edith Laurent1, les biologistes de RENAGO, les médecins chargés des actions de santé dans les Conseils Généraux des départements* : 06, 13, 14, 21, 29, 31, 33, 34, 38, 57, 59, 68, 69, 75, 76, 83, 92, 93,94,95

Les anciens nouveaux La maladie du sommeil Le paludisme Augmentation des nouveaux cas 3e pandémie s’étend depuis les années 70 dans toute l’Afrique sub-saharienne Le paludisme Extension des zones de résistance

Les anciens nouveaux La grippe Les fièvres hémorragiques. Dengue. Fièvre jaune. Ebola et Marburg. Fièvre de la vallée du Rift. Fièvre de Crimée Congo.

Quelques exemples

Le virus Nipah Paramyxovirus. (henipavirus) Agent d’une zoonose (chauve-souris). Large éventail d’hôtes possibles (chiens, chats, cochons, chevaux, ... Présent en Australie et en Asie du sud Est Identification en 1998 en Malaisie.. Classé dans le groupe C par le CDC comme agents potentiels de bioterrorisme. Agent de type P4.

Pathologie induite par Nipah Pas de transmission interhumaine documentée. Contact avec les porcins. Syndrome grippal puis évolution possible vers une encéphalite aigue. Mortalité importante (265 cas en Malaisie en 1999, 105 décès). Nombreux cas asymptomatiques. Diagnostic par PCR dans enceinte P4-P3 Pas de thérapeutique actuellement

Pathologie à virus Hendra Paramyxovirus voisin du virus Nipah (henipavirus) réservoir de virus naturel : chauve souris Asie du sud est et Australie chevaux, chats et cobayes très sensibles à l ’infection transmission interhumaine faible contact proche avec les animaux sur peau lésée Agent de type P4

Pathologie à virus Hendra incubation de 7 à 8 jours syndrome grippal avec atteinte neurologique, atteinte pulmonaire tableau neurologique proche de celui de l ’encéphalite japonaise ou herpétique prélèvement nécessitant d ’être « techniqué » en labo P4 pour extraction du matériel nucléique. Diagnostic par PCR pas de traitement actuellement

Le syndrome pulmonaire aigu à Hantanvirus. Virus « Sin nombre » Hantanvirus responsable d ’une zoonose chez le rongeur Contamination par les urines de rongeur réservoir. Identification en 1993 aux États-unis. Mise en évidence sur l’ensemble du continent américain. Tableau de SDRA et manifestations hémorragiques modérées. Pas de transmission interhumaine documentée. Peromyscus maniculatus

Le virus West Nile. Zoonose, (oiseaux et équidés) anciennement connue. 70 cas chez des chevaux en Camargue en 2000. Transmission par les moustiques. Épidémie en Roumanie (393 cas dont 70% en ville) en 1996, 400 cas en Israël et 35 décès. Plusieurs dizaines de cas à New York depuis 2001. Modifications climatiques? 2002, premier cas humain au canada

Clinique de la fièvre du Nil Incubation : 2 à 15 jours Beaucoup de formes inapparentes Tableau de souffrance neurologique dans moins de 1% des formes Méningite à liquide clair Syndrome confusionnel Plus rarement : Aphasie, hémiplégie, convulsions, paralysie des nerfs crâniens Mortalité de l’ordre de 10%. Séquelles possibles avec parfois des tableaux pseudo-poliomyélitiques.

La fièvre jaune Maladie quarantenaire. Disposant d’un vaccin efficace réservoir naturel : singe Quelques observations mortelles chez des touristes occidentaux non vaccinés. Épidémie régulière en Afrique et Amérique du Sud dont certains en Ville. Guinée 512 cas présumés et 190 décès. Sénégal 60 cas et 11 décès.

Données épidémiologiques. Guinée (2000) 512 cas 190 décès. Sénégal (2002) 60 cas 11 décès 1 cas urbain Gambie (2001) 43 cas 23 décès Libéria (2001) 3 cas 3 décès Côte d ’Ivoire (2001) 203 cas 21 décès Belgique et Pays Bas 2 cas importés et 1 décès.

Dengue Arbovirus voisin de l’agent de la fièvre jaune avec un vecteur identique. Progression régulière depuis les années 70 avec apparition de celle-ci en Amérique du sud et centrale et en Afrique de l’ouest. Augmentation de l’incidence des formes hémorragiques graves qui ne concernent pas uniquement les enfants.

Signes d’alarmes pour un dengue hémorragique grave douleurs abdominales sévères vomissements importants modification brutale de la température avec hypothermie troubles de conscience (irritabilité ou somnolence) 4 critère pour DHS: Fièvre Manifestations hémorragiques Perméabilité capillaire Excessive  100,000/mm3 platelets Signes initiaux d’alarmes: disparition de la fièvre chute des plaquettes élévation de l’hématocrite Quand le patient developpe le DSS: 3 à 6 jours après le début des symptomes

Les fièvres hémorragiques virales Infections virales aigues. Phase initiale non discriminante. Affections peu fréquentes hormis Lassa Leur létalité est importante. Ces affections sont hautement contagieuses et connaissent parfois une expansion nosocomiale. Les traitements sont le plus souvent inexistants

Actualités virales (1) Fièvre à Ebola : Filovirus (réservoir inconnu) Ouganda en 2000-2001 Gabon Côte d ’Ivoire en 2001 Gabon et Congo 2002 RDC et frontière Gabon en 2003. Fièvre de Marburg : Filovirus (réservoir inconnu) 1999 Congo

Actualités virales (2) Fièvre de Lassa : arénavirus (rongeurs) Sierra Léone et Libéria 2000 Fièvre de la vallée du Rift : Phlébovirus (moustique) 1990-1991 Madagascar 2000 Yémen Arabie Saoudite fièvre Crimée Congo : nairovirus (tique) 2002 au Kosovo

Contagiosité interhumaine Lassa +++ ( la voie de transmission pulmonaire est discutée) Ebola +++ Marburg +++ Crimée Congo fièvre de la vallée du Rift

FHV comportant un risque pour le personnel soignant

FHV comportant un risque pour le personnel soignant

FHV comportant un risque pour le personnel soignant

FHV comportant un risque pour le personnel soignant

Traitement Ribavirine 16 mg/kg/10j Fièvre de Lassa Fièvres sud américaines Crimée Congo Fièvre hémorragique à Hantanvirus

Risques Quasi nuls en Europe pour le touriste « standard » hormis ceux séjournant en zone rurale. « Maladie du bout de la piste » Aucune observation en France. Aucun cas de transmission n’a été observée pendant la phase d’incubation. Mais …

Le risque existe ... Un soldat britannique, une étudiante allemande, un nigérian voyageant en Allemagne, un chirurgien hollandais ont été pris en charge pour une fièvre de Lassa de retour de Sierra Léone, du Ghana, au cours de l’année 2000. 300000 cas sont observés en Afrique de l’ouest. Un médecin gabonais a été évacué sur l’Afrique du sud par voie aérienne commerciale, le diagnostic d’Ebola a été fait lorsqu’une infirmière a présenté un tableau de fièvre hémorragique. Risque majeur si l ’affection n ’est pas reconnue avant le rapatriement.

Conduite pratique Limiter le risque de dissémination dans la population générale et le personnel de santé. Limiter les prélèvements au strict minimum pour le diagnostic et la prise en charge. Mise en place des mesures de protection universelle voire isolement en chambre de haute sécurité à pression négative, port de matériel de sécurité. Inactivation de tous les excrétas.

Maladie du sommeil Dissolution ou résolution de l’effort de lutte contre la trypanosomiase avec résurgence de l ’affection depuis 30 ans. 300 000 à 500 000 patients dans le monde mais 45 000 notifiés. Angola, sud Soudan et RDC incidence de l’ordre de 20 à 50% en zone rurale. En République du Congo, deuxième cause de mortalité derrière le SIDA.

Sémiologie Anthropozoonose avec atteinte du bétail maladie neurologique lentement évolutive évoluant en deux phases : Syndrome grippal en phase primaire, douleurs articulaires et polyadénopathies cervicales et un grand syndrome inflammatoire biologique avec hyperγglobulinémie. Phase de polarisation cérébrale traduisant la pénétration dans le système nerveux central avec céphalées fébriles évoluant vers le coma.

Importance du problème Abandon de la production de l’éflornithine médicament actif sur la phase secondaire de l’affection et causant moins d’effet secondaire que le métarsoprol. L’OMS possède le brevet de la molécule mais vient de trouver un partenaire industriel. Mais le prix sera élevé ...

La grippe et grippe aviaire Crainte d’un saut antigénique majeur du virus A. tous les types de virus A circulent chez les oiseaux sauvages. Épidémie autolimitée par transmission directe de l  ’oiseau à l ’homme en 1997 avec 18 cas dont 6 décès. Peu ou pas de transmission inter-humaine. En 1999, H9N2 d ’origine aviaire est retrouvé chez 2 enfants. En 2003, 3 nouveaux cas ( 2DC ) de H5N1 à HongKong En 2003, 2 cas humains de H7N7 avec un DC au cours d ’une épidémie aviaire.

Épidémiologie Mode de transmission: Incubation Transmission « gouttelettes » très largement prédominante contact proches et prolongés avec malade symptomatique Autre mode de transmission beaucoup moins frequemment en cause Oro-fécal – manuportage ? Incubation Toronto (144 patients): 6 jours (3 à 10) Booth et al. JAMA 2003

Clinique ( 144 cas Toronto) à l’admission Fièvre présente ou passée 99,3 Toux sèche 69,4 Myalgies 49,3 Dyspnée 41,7 Céphalées 35,4 Frissons 27,8 Diarrhée 23,6 Nausée/vomissements 19,4 Pharyngite 12,5 Douleur thoracique 10,4 Arthralgies 10,4 Toux productive 4,9 Vertiges 4,2 Douleur abdominale 3,5 Rhinorrhée 2,1 Toronto ( Booth et al, JAMA 2003

Signes précoces Toronto Hyperthermie % Isolée 23 Avec prodrome (céphalées, malaise, myalgies) 23 Avec prodrome et toux ou dyspnée 11 Avec toux ou dyspnée 11 Avec autre signe 6 Prodrome seul 13 Toux ou dyspnée isolés 9 Booth et al, JAMA 2003

Biologie à l’admission Peiris et al, Lancet 2003 (n=75) Lymphopénie (<1000) chez 75% Thrombopénie chez 37% Élévation des ALAT (29%), ASAT (32%), CPK (27%) Booth et al. JAMA 2003 (n=144) Lymphopénie: 900 Hypocalcémie (corrigée): 8,52 mg/dl Augmentation: LDH (396 UI/l) et ASAT (37 U/l)

Biologie 2: évolution Peiris et al, Lancet 2003 (n=75) Aggravation lymphopénie: 600, 400 et 400 à J7, J14 et J21 Booth et al. JAMA 2003 (n=144) Persistance Lymphocytes LDH Ca Apparition d’anomalies CPK, K, Mg, P

Imagerie 1: aspect initial Booth et al, JAMA 2003 Normale 25 % Infiltrat unilatéral 46 % Infiltrat bilatéral 29% Radio de thorax Syndrome interstitiel Condensation alvéolaire Poumon blanc Parfois normale Scanner Opacités alvéolaires, +/- bronchogramme Verre dépoli BOOP…. Lee et al, Lancet 2003 Normale 22 % Infiltrat unilatéral 43 % Infiltrat bilatéral 35 %

Imagerie 2: évolution Peiris et al, Lancet 2003 Aggravation radiologique: 80% Dont 45% avec apparition de nouvelles lésions et disparition d’anciennes. Booth et al. JAMA 2003 (n=144) Aggravation radiologique: 31%

Évolution radiologique

Tuberculose Antibiorésistance dépendant d’une mauvaise application du traitement quelqu’en soit la raison. Résistance à un des antituberculeux majeurs INH ou rifampicine. Augmentation de fréquence en Europe de l’EST avec des taux de l’ordre de 4 à 14 % et 28 % en Afrique.

Implications Inefficacité des traitements Recours à des antituberculeux historiques Moins efficaces et plus toxiques Augmentation des risques pour la communautés Dépistage et isolements stricts

Conclusion L’adaptation est une des caractéristiques essentielles du monde biologique. Les agents infectieux sont soumis à l’évolution et accompagnent les modifications de nos conduites.