LEGIONELLOSE GRAVE EN REANIMATION DAUMAS Aurélie DES médecine interne DESC réanimation médicale 1ière année JUIN 2009 SAINT-ETIENNE

Qu’est ce que la Légionellose? Connue depuis l’épidémie de 1976 survenue chez des combattants de l’American Legion réunis à Philadelphie Legionella : bacille à Gram négatif Plusieurs espèces et sérogroupes Legionella pneumophila le plus souvent en cause (90 à 98 %), tout particulièrement le sérogroupe 1 responsable de 84 à 90 % des cas déclarés Bactérie hydrotellurique Réservoirs artificiels : réseaux d’eau chaude, systèmes de climatisation « humides» et autres…

Qu’est ce que la Légionellose? Seule voie de contamination démontrée : Voie aérienne par inhalation Pas de contamination interhumaine Pas de transmission manuportée Pas d’isolement septique pour un patient atteint Prévention en milieu hospitalier passe par la maîtrise du risque lié aux canalisations d’eau et aux tours aéroréfrigérantes Alors que le risque environnemental semble être maîtrisé en milieu hospitalier, les risques communautaires restent majeurs

Qu’est ce que la Légionellose? La maladie peut revêtir deux tableaux : l’un bénin, pseudogrippal appelé fièvre de Pontiac, passant le plus souvent inaperçu, guérissant spontanément ; l’autre plus sévère à type de pneumopathie, de gravité variable communautaire ou nosocomial se présentant sous forme sporadique ou épidémique Survenue perannuelle mais recrudescence saisonnière estivo-automnale Période d’incubation habituellement comprise entre 2 et 10 jours

Epidémiologie Maladie à déclaration obligatoire depuis 1987 Légionelloses graves représentent 5 % à 10% des pneumopathies communautaires graves 2ème rang des agents étiologiques identifiés en réanimation Pas de données quant au nombre de cas nosocomiaux dans les services de réanimation La mortalité des légionelloses en réanimation varie de 15 à 33% Maladie à déclaration obligatoire depuis 1987

Éléments favorisant la gravité Le risque de développer une forme grave dépend de : la susceptibilité des personnes exposées : âge avancé, sexe masculin, éthylisme chronique, intoxication tabagique, diabète, insuffisance rénale chronique, antécédents de maladie respiratoire chronique obstructive ou de cardiopathie et états d’immunodépression chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie, transplantation d’organe, greffe de moelle L’intensité de l’exposition ?: si on peut supposer qu’un des FDR de développer une Légionellose grave est l’inhalation d’une grande quantité de bactéries, une telle relation n’a jamais été démontrée en Clinique La virulence particulière de certaines souches de légionelle

Quand évoquer le diagnostic? Faible se et sp des signes rend impératif l’évocation du diagnostic dès l’admission d’un patient atteint de pneumopathie Evoquer le diagnostic plus particulièrement dans certains cas : Contexte nosocomial ou épidémique, « situations à risque » Tableau clinique très évocateur pneumopathie d’allure sévère, début aigu, pas de signes ORL, pouls dissocié, atteinte bilatérale. Présence de signes extrathoraciques : digestifs (douleur abdominale, vomissements, diarrhée) ; neurologiques (troubles de conscience, céphalées) Si présence de signes biologiques évocateurs : cytolyse hépatique, syndrome glomérulaire et/ou insuffisance rénale, hyponatrémie, hypophosphorémie, élévation des CPK Echec d’un traitement préalable aux bêtalactamines Patient présentant un terrain favorisant

Quand évoquer le diagnostic? D’autres manifestations extrapulmonaires en rapport avec l’espèce Legionella sp. ont été décrites tels que : des endocardites à hémoculture négative, des fasciites nécrosantes, des méningoencéphalites, des myopéricardites, des médiastinites mais ces manifestations sont rares

Alcoolisme (60%), fumeurs (86%) Antibiothérapie préalable (47%) Étude prospective descriptive incluant 30 patients présentant une légionellose avec comparaison aux patients présentant une pneumopathie à pneumocoque Homme: 100% Âge moyen: 55.9 ans [36 – 81 ans] Alcoolisme (60%), fumeurs (86%) Antibiothérapie préalable (47%) elevations of serum transaminases, alkaline phosphatase and creatinine levels were more frequent in pneumonia due to LegiOnella pneumophila progression with involvement of another lobe occurred more frequently in pneumonia caused by L pneumophila than in pneumococcal pneumonia Variables Légionelloses Pneumococcies p Alcoolisme 18/30 22/84 <0.01 Tabagisme 26/30 36/84 ATB préalable 14/30 7/84 <0.05

Comment confirmer le diagnostic? réactions croisées À 80% une dernière méthode diagnostique est en cours de développement et consiste à une amplification génique par PCR

Simple, non invasive : facilité d'obtention d'un échantillon Méthode: Simple, non invasive : facilité d'obtention d'un échantillon possibilité de conserver I‘échantillon urinaire à température ambiante Rapide : 15 minutes pour la technique immunochromatographique, 4 heures pour ELISA Détection possible malgré une antibiothérapie préalable Positivité précoce de la réaction : au moins 80 % des patients possède des antigènes solubles de Legionella dans les urines dès I'apparition des signes cliniques Ne permet de diagnostiquer que Legionella pneumophila sérogroupe 1 au risque de méconnaître les autres légionelloses

Définition d’un cas de légionellose

Étude prospective incluant 84 patients Étude des facteurs pronostiques en réanimation

Étude rétrospective incluant 43 patients

La précocité du traitement antibiotique actif sur Legionella était un élément pronostique important

Mortalité en réanimation Terrain: -Immunodépression -Transplantation d'organe -Corticothérapie -I.rénale / Comorbidité Gravité: - État de choc -Ventilation mécanique -Extension radiologique -EER Caractère nosocomial Inadéquation de l'antibiothérapie et retard antibiothérapie efficace

Le traitement La prise en charge des différentes détresses vitales pouvant survenir ne présente pas de particularités La précocité du traitement antibiotique actif sur L. pneumophila étant un élément pronostique important, le choix du traitement empirique d’une pneumopathie grave doit prendre en compte cette étiologie L’érythromycine est l’antibiotique historique y compris des formes graves Depuis 1990 plusieurs auteurs proposent de traiter les patients par les fluoroquinolones ou les nouveaux macrolides Ces propositions se basent sur de nombreuses données expérimentales concordantes, faute d’études cliniques concordantes

Quelle antibiothérapie? Les nouveaux macrolides : in vitro, l’activité antibactérienne des nouveaux macrolides, en particulier l’azithromycine, apparaît supérieure à celle de l’érythromycine, démontre un effet postantibiotique puissant et s’avère bactéricide alors que l’érythromycine n’est que bactériostatique mais n’a pas l’AMM en France Les fluoroquinolones sont actives sur les populations extracellulaires de Legionella avec des CMI plus faibles que celles de l’érythromycine, elles apparaissent plus actives que l’érythromycine sur les bactéries intracellulaires, elles se concentrent dans le parenchyme pulmonaire et possèdent un effet postantibiotique La télithromycine (kétolides) ne fait pas mieux que l’érythromycine La rifampicine : in vitro l’association érythromycine-rifampicine possède une activité synergique sur Legionella et évite l’apparition de mutants résistants à la rifampicine. En revanche les données expérimentales sont moins convaincantes quant à l’intérêt d’associer la rifampicine aux quinolones et aux nouveaux macrolides

CONCLUSION La mortalité réanimatoire reste élevée Tendance à la baisse des chiffres de mortalité Effet de l’antigénurie ? Effet d’une modification de la prise en charge ? Attention aux risques de l’antigénurie Absence de culture donc d’études microbiologiques Passer à «côté» des non LP 1 Il persiste des Faux négatifs (au moins au début) Plaidoyer pour le traitement empirique Aucun signe « a priori » spécifique Aucun signe « a priori » sensible Quelle antibiothérapie en réanimation ? Prendre en compte les études malgré « les limites » Recommandations de l’afssaps

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