Risque lié aux légionelles? Dr JARRIGE Bruno Centre de Gestion du Risque Infectieux Nosocomial CGRIN CHU de la Guadeloupe

1977 : découverte par Mac Dade (USA) Legionella spp Les légionelles (1) 1977 : découverte par Mac Dade (USA) Legionella spp Origine hydro-tellurique: eaux douces, rivières, lacs, sols humides Bacille Gram négatif aérobies non sporulés, non acido-résistants, non capsulés Taxonomie 48 espèces différentes de Legionella et 3 sous-espèces correspondant à 70 sérogroupes L. pneumophila type 1 Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Légionelles observées au microscope optique après coloration de Gram (x1000) www.Pasteur.fr Légionelles observées en immunofluorescence directe à partir d’une expectoration www.edcenter.med.cornell.edu

Les légionelles (2) Souches cliniques et souches environnementales Legionella pneumophila responsable de plus de 90% des légionelloses serogroupe 1 retrouvé dans 80% des cas  est-ce lié à une prédominance environnementale? BEH 29/07/2003 « Caractérisation des souches cliniques et environnementales de Legionella en France, 2001-2002 » comparaison de 259 souches cliniques isolées en France avec souches environnementales obtenues dans la même période répartitions différentes : Lp1 : en clinique = 95% souches, dans l ’environnement < 30% L non pneumophila : en clinique = 1%, dans l’environnement=25% risque d’apparition d’une légionellose 50 fois + important si eaux de distribution colonisées par Lp1 (OR=52,6). Conclusion: Lp1 + fréquente en clinique = facteurs de virulence spécifiques Lp1 - fréquente dans l’environnement = + souvent ssf intra-cellulaire (amibes libres) ou dans biofilm, donc - facilement détectables et donc sous-estimées? Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Les conditions de survie température de croissance entre 25 et 45°C max à 60°C eau stagnante : réservoir, bacs de condensation, bras morts dans un réseau dépôt de tartre, biofilm présence d’éléments minéraux : fer, zinc, aluminium présence d’amibes libres Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Réservoirs de légionelles

Sites à risque Origine hydro-tellurique eaux douces, rivières, lacs, sols humides Contamination des sites hydriques artificiels Sites à risque = sites génèrant des aérosols Réseaux d’eau chaude sanitaire Bains à bulles, douches à jet Tours aéroréfrigérantes Climatisation Lavage à haute pression… Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Facteurs favorisant la contamination des installations Eau chaude Réseau d’eau chaude sanitaire Réseau d’eau froide réchauffé Aérosolisation importante Douche Douche à jet Nettoyage à haute pression Entartrage Stagnation Utilisation peu fréquente Création de bras morts Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Réseau d ’eau chaude sanitaire Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles température de l ’eau stagnation de l ’eau présence de tartre Points d ’usage à risque douches et douchettes de baignoire Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Réseau d ’eau chaude sanitaire Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles température de l ’eau stagnation de l ’eau points d ’eau peu ou pas utilisées points d ’eau modifiés présence de tartre Points d ’usage à risque douches et douchettes de baignoire Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Réseau d ’eau chaude sanitaire Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles température de l ’eau stagnation de l ’eau présence de tartre robinets : mousseurs à grille entartrés pommeaux de douches: entartrés Points d ’usage à risque douches et douchettes de baignoire Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Réseau d ’eau chaude sanitaire Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles température de l ’eau stagnation de l ’eau présence de tartre Points d ’usage à risque douches et douchettes de baignoire Douches à jet Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Réseau d’eau froide Points susceptibles de se réchauffer et d’aérosoliser Fontaines décoratives Nettoyage à très haute pression Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

LA LEGIONELLOSE

La légionellose Formes cliniques Mécanisme de la maladie La fièvre de Pontiac Infection des voies aériennes supérieures, bénigne avec une guérison spontanée en 2 à 3 jours La Maladie des Légionnaires Incubation de 2 à 10 jours Céphalées, malaise, myalgies, fièvre importante et signes respiratoires puis pneumonie fébrile avec signes neurologiques et signes digestifs Évolution sans traitement est mortelle dans 15 à 20% des cas Taux de mortalité : jusqu’à 80% en milieu hospitalier chez des sujets immunodéficients Mécanisme de la maladie Porte d’entrée : tractus respiratoire uniquement Les légionelles sont inhalées sous forme d’aérosols et gagnent les alvéoles pulmonaires Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

La légionellose Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Diagnostic clinique Le diagnostic de la légionellose s’appuie sur l’existence d’une pneumonie confirmée radiologiquement. Elle peut être de gravité variable, parfois mortelle. Le tableau clinique s’installe de façon progressive sur 2 à 3 jours : une asthénie, une fièvre modérée au début, qui s’élève à 39 - 40°C vers le 3ème jour, des myalgies et des céphalées, une toux initialement non productive, puis ramenant une expectoration mucoïde, parfois hémoptoïque. Peuvent être associés à ce tableau : des troubles digestifs avec diarrhée, nausées et vomissements, des troubles neurologiques (confusion et délire). Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Diagnostic clinique L'infection peut entraîner une insuffisance respiratoire, une insuffisance rénale aiguë, ainsi que des manifestations extra-pulmonaires (endocardites, abcès rénaux, etc.) et une rhabdomyolyse. Parmi les facteurs qui influencent le pronostic de la maladie 11sont particulièrement déterminants : les pathologies sous jacentes, l’âge avancé, le retard à la mise en route d’un traitement adapté. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

(section des eaux et section des maladies transmissibles). Soumis en 2005 à l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (section des eaux et section des maladies transmissibles). Il se substitue au guide d’investigation d’un ou plusieurs cas de légionellose, guide annexé à la circulaire DGS/VS2 n°97/311 du 24 avril 1997 et édité dans le cadre du BEH 20-22/1997. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Les personnes à haut risque Sont considérés comme personnes à haut risque, les immunodéprimés sévères et particulièrement les immunodéprimés: après transplantation ou greffe d’organe, par corticothérapie prolongée (0,5 mg/kg de prednisone pendant 30 jours ou plus, ou équivalent) ou récente et à haute dose (c’est à dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours). Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Les personnes à risque Sont considérées comme personnes à risque, les personnes ayant un système immunitaire fortement diminué du fait d’une pathologie notamment les personnes atteintes d’hémopathie maligne, en particulier la leucémie à tricholeucocytes et les patients présentant une maladie du greffon contre l’hôte (GVH), les cancers, surtout les cancers bronchopulmonaires, d’un traitement immunodépresseur. Dans le cas particulier des patients infectés par le VIH, la légionellose est une pathologie intercurrente possible, mais relativement rare. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

• l’âge supérieur à 50 ans, l’incidence augmentant avec l’âge, D’autres facteurs associés à la maladie ont été retrouvés dans la littérature : • l’âge supérieur à 50 ans, l’incidence augmentant avec l’âge, • le sexe masculin, • les fumeurs, le diabète, • les antécédents d’une intervention chirurgicale récente, • les pathologies chroniques cardiaques, pulmonaires ou l’insuffisance rénale, • l'alcoolisme n’est pas toujours retrouvé dans la littérature. La maladie du légionnaire est rare chez les personnes de moins de 20 ans. De très rares cas de légionellose ont été rapportés en pédiatrie chez les enfants immunodéprimés. Un certain nombre de cas s’observent chez des sujets n’ayant pas de facteur de risque rapporté. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Les expositions à risque Durée d’exposition ? Effet cumulatif ou non ? Distance par rapport à la source ? RISQUE RELATIF TAR / DOU = 100 à 130 Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Epidémies de légionellose (1) 1976 : Philadelphie (USA) Épidémie de pneumonies chez des vétérans au cours du 58ème congrès de l’American Legion (221 /4500 participants, 34 décès)  problème lié au système de climatisation  découverte des légionelles par Mac Dade en 1977 1989 : Gréoux-les-bains, station thermale Épidémie de 37 cas dont 2 décès  problème lié à une contamination de l’eau chaude sanitaire 1998 : Paris 20 cas dont 1 décès entre juin et juillet 1998  TAR contaminées Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Epidémies de légionellose (2) 1999 : Paris, 7ème arrondissement 8 cas groupés entre le 8 et le 20 août  TAR contaminées 2002 : Meaux (22 cas) et Sarlat (31 cas)  TAR des hôpitaux contaminées 2003 : Département du Pas-de-Calais (région de Lens) De novembre 2003 à janvier 2004 85 cas dont 13 décès  TAR classée contaminées enquête en cours épidémie la plus importante en France 1ère épidémie liée à une TAR classée Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Surveillance de la légionellose En Europe : EWGLI (European working Group for Legionella Infections) 35 pays Signale aux autorités sanitaires du pays concerné tout cas de légionellose survenu chez une personne ayant voyagé pendant les 10 jours précédant le début de la maladie en précisant les lieux fréquentés Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Surveillance de la légionellose (2) En France : 1987 = Maladie à déclaration obligatoire Objectifs Niveau local (DDASS) : identifier les expositions à risques, rechercher d’autres cas, prendre des mesures environnementales de contrôle appropriées Niveau national : connaître la fréquence, les tendances, les caractéristiques épidémiologiques de la maladie, identifier les cas groupés Niveau européen (EWGLI) : identifier les cas groupés rattachés à une source commune d’exposition lors de voyage et prendre les mesures de prévention appropriées 93 cas en 1989 Exhaustivité estimée pour l’ensemble des cas en 1995 à 10% en 1998 à 33% Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Pneumopathie associée à Définition des cas Cas confirmé Cas probable Pneumopathie associée à - isolement de Lp dans un prélèvement clinique - titre unique d’anticorps sérique élevé (>=256) - et/ou augmentation du titre d’anticorps sérique (x 4) avec 2ème titre minimum de 128 - et/ou présence d’antigène soluble urinaire - et/ou IFD positive sur un prélèvement clinique Cas nosocomial certain : cas hospitalisé durant la totalité de la période d’incubation (10 jours) Cas nosocomial probable : cas hospitalisé entre 2 et 9 jours avant la date de début des signes cliniques Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Evolution du nombre de légionelloses déclarées en France de 1989 à 2003 Renforcement de la surveillance 1987: Maladie à déclaration obligatoire Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Fréquence Le nombre de cas déclarés en France en 2004 est de 1202, soit une incidence de 2,0 cas pour 100 000 habitants. La létalité est de 14% en 2004 (138 décès pour 1013 cas avec évolution connue). Elle peut atteindre 40% chez les malades hospitalisés, tout particulièrement en présence d’un terrain favorisant, notamment une immunodépression ou du fait du retard au diagnostic et/ou d’un délai à la prise en charge thérapeutique adaptée. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Les légionelloses nosocomiales représentaient Fréquence La légionellose est responsable de 0,5 à 5 % des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation. Les légionelloses nosocomiales représentaient 9% des cas déclarés en 2003 et 6% en 2004. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Décret n°2001-671 du 26 Juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Article R. 711-1-12 Sont signalés : IN ayant caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales. Tout décès lié à une infection nosocomiale IN suspectes d ’être causées par germe présent dans l ’eau ou l ’air environnant Maladies à déclaration obligatoire dont l ’origine nosocomiale peut être suspectée Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Catégories d’ IAS Infection Associée à l’Environnement de Soins (IAES) Présence physique dans la structure : résidents, soignants, visiteurs Infections d’origine environnementale, mais aussi à caractère épidémique Infection Associée aux Actes de Soins (IAAS) Soins au sens large (diagnostique, thérapeutique, dépistage ou prévention primaire) Par un professionnel de santé (ou encadré par …) Quel que soit le lieu ou il est effectué Frontière avec l’infection communautaire … Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Légionellose: Infection d’origine exogène EVITABILITE Légionellose: Infection d’origine exogène Exogène: versant le plus évitable Contrairement aux infections d’origine endogène (infections liées aux portes d’entrée). Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

La légionellose est évitable Infection d’origine exogène. Evitabilité. Risque zéro presque possible (limite budgétaire). L’usager demande la sécurité: Avalanche de textes Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

REGLEMENTATION

Réseaux d’eau chaude sanitaire Circulaire DGS n°97-311du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose Circulaire DGS n° 98-711du 31 décembre 1998 relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d’entretien des réseaux dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans les bâtiments recevant du public (abrogée pour la partie sur EDS) Circulaire DGS n°243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé Objectif : Éliminer les conditions favorables à la survie et à la prolifération des légionelles Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Objectifs (1) Améliorer la gestion des installations à risque dans les EDS réseaux d ’ECS (douches et douchettes) TAR bains à remous et bains à jet humidificateurs, bacs de condensats utilisés dans les systèmes de chauffage et de climatisation En évitant la stagnation luttant contre entartrage et corrosion maintenant l ’eau à une température élevée de la production à la distribution Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Objectifs (2) Améliorer la prise en compte du risque lié aux légionelles dans les activités de soins rinçage des DM destinés à l’appareil respiratoire avec eau stérile ou microfiltrée aérosols et humidification de l ’oxygénothérapie avec eau stérile mesures spécifiques pour patients à haut risque recherche de légionellose devant la survenue d ’une pneumopathie chez un patient hospitalisé (Ag solubles urinaires) Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Objectifs (3) Proposer des modalités de mise en œuvre des mesures expertise des installations de distribution d ’eau définition d ’un protocole et d ’un calendrier de surveillance des installations définition d ’un protocole d ’entretien et de maintenance planification des travaux de réfection mise en place du carnet sanitaire définition d ’un protocole de mesures préventives destinées aux services accueillant des patients à haut risque CAT devant cas de légionellose CAT devant concentrations importantes en légionelles dans les installations Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Surveillance de la contamination (1) Modalités de prélèvements points techniques sur le réseau d ’ECS retour de boucle, pied de colonne… flamber et faire couler 2-3 mn pour réduire la contamination périphérique points d ’usage sur le réseau d ’ECS robinets et pommes de douches contrôle de l ’exposition: prélèvement au 1er jet contrôle des conditions de maîtrise du réseau: après écoulement de 2-3 mn pas de flambage points sur le réseau d ’eau froide points techniques, compteur, points d ’usage TAR caissons de réception des fluides de ruissellement circuit d ’eau Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Surveillance de la contamination (2) Recherche de légionelles Sur points techniques : fond de ballon ou sortie de ballon : 1 fois/an, après écoulement retour de boucle: 1 fois/an, après écoulement Sur points d’usage du réseau d’eau chaude: robinets, douches points les plus défavorisés: 1 fois/an, au premier jet et après écoulement représentatifs: 1 fois/an, au premier jet et après écoulement représentatifs des services à risque: 1 fois/semestre, au premier jet et après écoulement Sur points du réseau d’eau froide points d ’usage représentatifs: si T>20°C, après écoulement Modalités de prévention du risque lié aux légionelles (inventaire des installations à risque, entretien du réseau d'eau, pvts d'eau…) Chaque responsable doit détenir un dossier régulièrement actualisé comportant : La description des divers réseaux de distribution d'eau de leur établissement (plan des réseaux, schémas d'écoulements, définition des matériaux constitutifs des canalisations, liste des usages : techniques, sanitaires, alimentaires ou thérapeutiques) Le protocole de maintenance et d'entretien de ces réseaux Le résultat des analyses effectuées périodiquement dans le cadre de l'auto-surveillance ou du contrôle sanitaire S'il y a lieu, le programme d'amélioration des réseaux Et assurer un entretien régulier du réseau de l'établissement conformément à la circulaire précédente Mettre en œuvre une surveillance de la contamination des réseaux par la recherche de légionelles au moins annuellement sur des pvts effectués : Aux points obligatoires : réservoirs, ballons, tours aéro-réfrigérantes, installations à risque, ainsi qu'au niveau de 2 points d'usage par tranche de 100 lits et au min 10 points d'usage pour les établissements de moins de 500 lits Les modalités de cette auto-surveillance doivent faire l'objet d'un protocole élaboré en concertation avec le CLIN de l'établissement Ce protocole précisera , en outre : - Les seuils - Les mesures immédiates de protection des patients exposés en cas de résultat positif Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Dans les réseaux de distribution d’eau Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Patients à haut risque Définition Recommandations « Immunodéprimés sévères et particulièrement immunodéprimés après transplantation ou greffe d’organe et les immunodéprimés par corticothérapie prolongée ou récente et à haute dose. » Recommandations « Concentration en Legionella pneumophila inférieure au seuil de détection (50 UFC / litre) en permanence au niveau des points d’usage. » Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Autres obligations En cas d’analyses positives ou de cas de légionelloses nosocomiales, prendre des mesures immédiates de protection des patients Suspendre l’utilisation des douches, les remplacer par des toilettes au gant ou des bains Mettre en place des postes sécurisés en posant des filtres terminaux à 0,2µm de porosité En cas de légionellose Déclaration obligatoire auprès de la DDASS Si nosocomiale: signalement au CLIN et à l’EOHH Enquête environnementale à effectuer Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Tours aéroréfrigérantes (1) Arrêté préfectoral de Paris du 27 avril 1999 Étendu aux autres départements Installations classées TAR > 50 kWatts TAR entre 50 et 500 kW : déclaration au préfet TAR > 500 kW : autorisation du préfet TAR avec chaudière classée (juin 2002) Concentration >= 103 UFC Legionella sp / L mise en œuvre de mesures pour abaisser la concentration Concentration en légionelles >= 105 UFC Legionella sp / L arrêt immédiat du fonctionnement du système de refroidissement information de la DRIRE et de la DDASS vidange, nettoyage et désinfection avant remise en service Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Tours aéroréfrigérantes (2) Circulaire du 26 juin 2003 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours aéroréfrigérantes des EDS Recensement des TAR dans les EDS Vérification de leur conformité mise en œuvre des mesures suivantes: avant été: vidange complète, nettoyage et désinfection, analyse de contrôle bilan de l ’état d ’entretien des TAR surveillance périodique et au moins 2 fois pendant la période allant de juin à septembre carnet sanitaire Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Tours aéroréfrigérantes (3) Modification du CSP Art L.1335-2-1« Est soumise à déclaration l ’exploitation d ’un système d’aéroréfrigération susceptible de générer des aérosols, ne relevant pas de la législation sur les installations classées pour la protection de l ’environnement … » Art L.1335-2-2 « l ’utilisation de [ces] systèmes peut être interdite par l ’autorité administrative compétente si les conditions d ’aménagement ou de fonctionnement sont susceptibles d ’entraîner un risque pour la santé publique ou si l ’installation n ’est pas conforme aux normes prévues… » Art L. 1335-2-3 « sont déterminées par décret en Conseil d’Etat 1) le contenu du dossier de déclaration, 2)les normes d ’hygiènes et de sécurité applicables aux systèmes d’aéroréfrigération, 3)les modalités de contrôle et de surveillance, les conditions dans lesquelles les dépenses du contrôle sont mises à la charge du responsable du système d’aéroréfrigération » Art L 1336-10 « est puni de 15 000€ d ’amende le fait de ne pas se conformer à la mesure d ’interdiction d ’utilisation… » Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Dans les autres installations à risque Bains à remous et bains à jet 1 analyse annuelle de légionelles concentration < 50 UFC/l installations décoratives de type fontaine, bassins décoratifs à jets situés à l ’intérieur des locaux humidificateurs à ruissellement et à pulvérisation sous pression (installation de traitement d ’air) A proscrire Utiliser des humidificateurs à vapeur Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

MOYENS DE LUTTE ET DE PREVENTION

La conception des installations Expertise des installations de production et de distribution d’eau Plan et descriptif des installations Structure du réseau État des canalisations Matériaux constitutifs inox, cuivre, acier galvanisé Recensement des points critiques Zones où l ’eau stagne Bras-morts, ballons, réservoirs, points d’usage non utilisés Zones où la température ECS < 50°C Zones particulièrement contaminées Vétusté, corrosion Évaluer l ’état de contamination des installations Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

La maintenance et l’entretien Lutter contre l’entartrage et la corrosion Adoucissement de l’eau chaude entretien des adoucisseurs Traitement anti-corrosion produits filmogènes ou anodes Nettoyage et désinfection des installations en préventif = pour prévenir un développement important de légionelles ou maintenir la concentration à un niveau acceptable en curatif = traitements à caractère momentané nécessaire pour réduire la concentration en légionelles: nettoyage + désinfection choc Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Traitement préventif des installations de production Nettoyage ballons et réservoirs hors service : 1 fois/an Chimique Produits agréés par le ministère de la santé après avis du CSHPF Acide chlorhydrique, acide citrique ou acide sulfamique Inhibiteur de corrosion (acide phosphorique) Mécanique: brossage, raclage Désinfection Ballon hors service : 1 fois/an hypochlorite de Na ou Ca : 100 mg/l de chlore libre pendant 1 h ou 50 mg/l de chlore libre pendant 12 h ou 15 mg/l de chlore libre pendant 24h Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Traitement préventif du réseau Chloration en continu réseau en service Maintien en permanence de chlore libre dans le réseau d ’eau chaude [Cl libre] en sortie de robinet comprise entre 2 et 3 ppm (au moins 1 ppm) chloration avec produits autorisés par le Ministère de la Santé Hypochlorite de Na et Ca : 1 mg/l de chlore libre Dioxyde de chlore obtenu par voie chimique (1 mg/l de ClO2) ou par électrolyse (si eau adoucie<17°F, par avis de l ’AFFSA du 08/09/03) Élévation de la température  permanente de T° (55-60°C) dans réservoirs et ballons réseau de distribution: T° > 60°C points d ’usage: T° < 50°C car risque de brûlures mitiger l ’eau au plus près du point d ’usage Pour réduire la présence de légionelles dans le réseau, 2 mesures spécifiques sont préconisées par l ’OMS : Chloration Vidange et nettoyage des réservoirs ou ballons Hyperchloration de ces réservoirs suivie d ’une nouvelle vidange Maintien en permanence de chlore libre dans le réseau d ’eau chaude de telle sorte qu ’en sortie de robinets, la [Cl libre] soit comprise entre 2 et 3 ppm (partie par million) Élévation de la température 1)  temp pour obtenir 70°C en sortie de tous les robinets et faire couler environ 30 mn 2)  permanente de la temp dans les réservoirs et ballons pour qu ’en sortie de robinets, la temp de l ’EC ne soit pas < 50°C Attention, ne pas délivrer de l ’eau > 60°C car risque de brûlures Attention : avant d ’entreprendre l ’un ou l ’autre de ces tt, une info du personnel et des patients devra être assurée Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Traitement curatif du réseau (1) Choc chloré Réseau hors service Vidange et nettoyage des réservoirs, ballons ou canalisations Désinfection curative par choc hypochlorite de Na ou Ca : 100 mg/l de chlore libre pendant 1 h ou 50 mg/l de chlore libre pendant 12 h ou 15 mg/l de chlore libre pendant 24h Rinçage abondant des canalisations Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Traitement curatif du réseau (2) Choc thermique Réseau hors service  Température pour obtenir 70°C en sortie de tous les robinets et faire couler environ 30 mn Rinçage abondant des canalisations Problèmes Matériaux incompatibles avec T° élevées (acier galvanisé) Système de production pas adapté Attention aux brûlures Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Maîtrise et contrôle de la température La maîtrise de la température de l’eau Réseau de production de l ’ECS > 55-60°C Réseau de distribution de l ’ECS > 50°C Points d ’usage < 50°C Réseau d’eau froide < 20°C Contrôle de la température : Si possible en continu Production Sortie d ’échangeur à plaques 1 fois/jour ou en continu Sortie de ballon 1 fois/jour ou en continu Distribution retour de boucle 1 fois/jour ou en continu Points d’usage 1 fois/semaine ou en continu Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Surveillance des réseaux 2 Indicateurs Concentration en légionelles concentration en Legionella pneumophila dans les réseaux d’eau concentration en Legionella sp dans les installations à risque TAR  Indicateur de l’efficacité des actions de prévention engagées Température de l’eau eau froide : Température < 20°C eau chaude sanitaire : Température > 50-60°C mesurée en continu si possible  Indicateur indirect de la présence ou de l’absence de légionelles dans les réseaux de distribution d’eau La surveillance des réseaux doit être faite grâce à 2 indicateurs: la conc en légionelles La température de l’eau = indic indirect…. Puisque nous avons vu que les légionelles ne se multiplient pas lorsque la T<20°C et ne survivent pas au-delà de 60°C. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Programme d’actions à définir et à mettre en oeuvre Expertise des installations Protocole et calendrier de surveillance Protocole d’entretien et de maintenance Planification des travaux le cas échéant Mise en place d’un carnet sanitaire et tenue à jour Protocoles de mesures préventives pour les services et les patients à haut risque Consignes d’intervention lors de cas nosocomiaux ou de fortes contaminations Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

Investigation d’un cas de légionellose nosocomiale Signalement par le laboratoire Recherche du caractère nosocomial Déclaration déclaration obligatoire à la DDASS (depuis 1987) signalement au CCLIN et à la DDASS (circ. du 30/07/01 et 3/01/03) Mesures informer investiguer mettre en place des mesures correctives réaliser un suivi clinique et un contrôle environnemental Dr JARRIGE 23 Novembre 2006