Un espion dans les conduits bilio-pancréatiques Dr Isabelle Boytchev Service d’hépato-gastro-entérologie CHU de Bicêtre GHIF 2008

le Spyglass™ L’apparition de mini-endoscopes tels que le Spyglass™ en partie à usage unique, dotés d’une bonne qualité d’image et d’un coût plus modéré permet de considérer l’exploration des voies bilio-pancréatiques par cholangioscopie sous un angle plus favorable que l’ancien Babyscope  

Sensibilité des CPRE avec Biopsie Sensibilité et spécificité des biopsies endocanalaires pour diagnostique de tumeurs biliaires malignes Patients Sensibilité (%) Specificité(%) Auteur/Yr N Ponchon, 1995 128 43 97 Schoefl, 1997 103 65 100 Jailwala, 2000 133 37 100 Ponchon ,Gastrointestinal Endoscopy 1995; 42(6):565-72 “Conclusions: Endobiliary sampling is technically difficult and has a limited sensitivity for the diagnosis of malignant biliary stenosis” Total 364 47% 99%

Données et applications cliniques de la cholangioscopie 30 années d’expérience cliniques avec différentes plateformes Plus de 315 articles publiés sur l’apport clinique de la visualisation directe   CPRE + prélèvements Idem + cholangioscopie Précision diagnostique 78 93 Sensibilité 58 100 Spécificité 100 87 Fukuda, Y. MD, GIE Vol 2, No.3 p374-382 2005 L’intérêt de la cholangio-pancréatoscopie a été envisagé dans le passé. Cette méthode a ainsi été utilisée avec succès dans les années 90 pour le traitement des lithiases intra ou extra-hépatiques difficiles par lithotritie intra-corporelle. Plus récemment, les données nouvelles évoquées précédemment concernant les maladies tumorales ou pré-cancéreuses comme la CSP ou les TIPMP ont relancé l’intérêt pour l’exploration endoscopique endo-canalaire : ainsi, Fukuda et coll. ont rapporté en 2005 leur expérience portant sur 97 malades ayant des lésions biliaires indéterminées, dont 76 sténoses et 21 lacunes d’opacification, et ont évalué l’apport diagnostique de la cholangioscopie par rapport à la CPRE simple avec brossage et biopsie sous fluoroscopie, suggérant un gain appréciable  en sensibilité et précision diagnostique:

La cholangioscopie des années 90 L’exploration endo-canalaire des canaux biliaires et pancréatiques s’est peu développée dans la prise en charge des affections tumorales ou précancéreuses bilio-pancréatiques pour plusieurs raisons le coût très élevé des endoscopes et leur manque de robustesse la qualité médiocre de l’image la connaissance insuffisante des affections concernées et parfois l’absence de conséquences pratiques notamment thérapeutiques jusqu’à un passé récent L’intervention de 2 opérateurs

Le principe miniendoscopie cholangiopancréatoscopie par Spyglass™ (Boston Scientific) complétant la CPRE: endoscopie dirigée dans les différents canaux visualisation les lésions prélèvements dirigés Possibilité de traitement endo-canalaire

Le Spyglass™ (Boston Scientific) La colonne Le spyscope La fibre optique La pince à biopsie D’un chariot mobile (figure ci-dessous) comportant : une source de lumière froide/une vidéocaméra et d’un moniteur/une pompe d’irrigation/un faisceau de fibres optiques   Tous ces éléments sont réutilisables ; la fibre optique, seul de ces élément en contact avec le corps humain, est décontaminable selon les mêmes procédés que les endoscopes conventionnels (acide peracétique par exemple) D’un miniendoscope (figure ci-dessous) dont les principales caractéristiques sont : usage unique tube d’insertion de 231cm de longueur et 10F de diamètre externe (3.3mm), comptatible avec les endoscopes à gros canal opérateur (3.8 à 4.2mm) double béquillage permettant l’orientation dans 4 directions et le cathétérisme des canaux segmentaires du foie 3 lumières internes dédiées respectivement à :la gaine optique l’irrigation le passage d’instruments, notamment de pinces à biopsie spécifique (figure ci-dessous) à usage unique ou d’un fil-guide cholangioscope à usage unique

La technique au cours d’une endoscopie bilio-pancréatique rétrograde (CPRE) classique duodénoscope à gros canal opérateur (4.2mm) sphinctérotomie endoscopique biliaire et/ou pancréatique préalable +/- fil-guide Introduction de Spyglass par le canal opérateur a travers la sphintérotomie

La technique en image

Résultats AGA 2008 Etude multicentrique (USA, Europe) « Peroral Cholangioscopy Using a Disposable steerable Single operator Catheter for Biliary Stone Therapy and Assessment of Indeterminate Stricture » Abstract 868 146 pts 39% sténoses biliaires non étiquetées 34% calculs biliaires 10% sténoses dans le cadre CSP 40% de pts biopsiés (n=3.7) Succès 89% Discordance Spyglass-CPRE 21% Discordance Spyglass-biopsies 29% 50% de fx négatif des biopsies Intérêt dans les sténoses biliaires non étiquetées 8% 55% 23% 56% 8% pathologie non détectée par la CPRE 6% anomalies de la CPRE 4% autres Succès 89% pr calcul, 92% calcul ,88% groupe avec biopsies , 86 % groupe sans biopsie 3%

Sténose Biliaire de nature indéterminée Résultats AGA 2008 Sténose Biliaire de nature indéterminée Calculs biliaires Abstract 870 Abstract 865 60 pts Sténose indéterminée ou défect Succés 88% Biopsies obtenues de bonne qualité 76% , moyenne 20% Se 78% Sp 100% VPP 100% VPN 60% 49 pts Localisation CBD 57% CHD 22% hile, VBIH 6% 63 % calcul impacté 39 % calcul résiduel 69 % lithotrie intra-corporelle 31% Ttt conventionnel (+/- fil guide dirrigé) Taux de succés 91%

Population susceptible de bénéficier de l’innovation TIPMP : 8 à 20% des cas de cancer du pancréas sont des TIPMP (Farrell, Gastrointest Endosc 2002), dont environ 60% intéressent le canal principal CSP : risque de cholangiocarcinome de 15% à 15 ans d’évolution. Sténoses biliaires indéterminées : environ 30% des 1500 cas de cholangiocarcinome répertoriés par an Lithiase biliaire en vue d’une lithotritie intra-corporelle

Protocole français Dans tous les cas : Groupe 1 : CSP Age > 18 ans, < 75 ans Patient assuré social Groupe 1 : CSP bilan pré-transplantation sténose biliaire dominante Taux sérique du Ca19-9 supérieur à 130U/l Groupe 2 : sténoses biliaires de nature indéterminée sténose siégeant sur la voie biliaire principale ou au hile CPRE avec brossage et biopsies déjà faite n’ayant pas permis un diagnostic positif. Nécessité d’une décision thérapeutique (chirurgicale ou conservatrice) Groupe 3 : TIPMP atteignant le canal principal analyse cytologique et/ou biochimique ayant permis de porter le diagnostic de TIPMP. Diamètre du canal pancréatique céphalique supérieur ou égal à 3mm. Projet d’exérèse chirurgicale = 1380 euros TTC en moyenne par patient

Conclusion La cholangio-pancréatoscopie peut améliorer la prise en charge de maladies bilio-pancréatiques dont l’évaluation est particulièrement difficile. Si la méthode s’avère efficace, l’incidence sur le traitement et le suivi des malades concernés peut être majeur. la cholangiopancréatoscopie peut être intéressante pour le traitement par lithotritie intra-corporelle des calculs intra-canalaires difficiles (mais la lithotritie extra-corporelle peut-être plus simple) Cette technologie plus simple et moins onéreuse permet d’envisager un retour de la cholangioscopie dans la panoplie des moyens d’exploration des voies bilio-pancréatiques. 

Remerciements A Alexandre Lambert de Boston Scientific pour les images et films