Activités académiques Jean-François E T T E R Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève 11 novembre 2004

CV IMSP depuis 1992 MER depuis 1998 2000 Privat docent 1996 Dr Sciences politiques 1995 Dipl. santé publique 1999-2003: subside PROSPER du FNRS Publications: - 61 articles originaux dans journaux peer-reviewed Plus de 3’000’000 Frs obtenus en subsides de recherche, développement et évaluation

Plan Enseignement Services Recherche

Enseignement Enseignement pré-gradué: - 3ème année médecine: module « Immersion » - 5ème année médecine: activités à choix Enseignement post-gradué: - Paris: capacité inter-universitaire en traitement des addictions. Public = 40 médecins. 2 h. de cours sur la psychologie des fumeurs - Cours/Conférences: DSP, dipl. informatique médicale, pharmaciens, assistantes en pharmacie, hygiénistes dentaires.

Services IMSP: - membre du conseil de direction GE: - membre de la Commission cantonale de statistique socio-sanitaire (nommée par le Conseil d’Etat) International: - élu membre du comité exécutif de la Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT). - éditeur assistant du journal Addiction - membre du comité scientifique des conférences européennes SRNT en 2002, 2003, 2004 - peer-reviewer (journaux, NCI, CR-UK, OFSP, …)

Services: stop-tabac.ch Parmi les 5 meilleurs sites internet sur l’arrêt du tabac Lancet-Oncology: parmi les 12 meilleurs sites 1er dans Google Efficacité démontrée (double les chances d’arrêter) 6 langues: français, allemand, italien, anglais, danois, chinois 45’000 visiteurs par mois 500’000 brochures distribuées depuis 1998 4 collaborateurs Budget 200’000 frs / an DASS, OFSP, Ligues cancer CH, NE, DK

The top five cigarette-consuming countries (1997) Cigarettes (billions of pieces) 1. Knight E, Ayers O and Mayer G. The US Tobacco Industry in Domestic and World Markets. Washington: Congressional Research Service; 1998.

stop-tabac.ch Forum, chat Témoignages FAQ Tests (dépendance, $) Quiz Brochures Traitements, photos, maladies Nouvelles hebdomadaires par e-mail (10’000) Adresses Compte rendu individuel + suivi >100'000 enregistrements

Deaths from modifiable behavioral risk factors, USA 2000 Deaths (in 1000s) in 2000 100 200 300 Tobacco Diet and inactivity Alcohol Microbial agents Toxic agents Motor vehicle Firearms Sexual behaviour 400 55 Illicit drugs 43 29 20 17 75 85 435 Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238–45

Genève: nb. décès selon OFS: femmes -- Cancer sein -- Cancer poumon

Le tabac: une bombe à retardement Developing countries are in stage 1 or 2 Developed countries are in stage 3 or 4 40 70 60 50 30 20 10 80 90 100 Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 male smokers female smokers % male deaths % female deaths Years % of smokers among adults % of deaths caused by smoking

France: projections 2020 Source: C. Hill

Estimated cumulative deaths 1950–2050 with different intervention strategies1 520 500 500 400 340 300 Tobacco deaths (millions) — Baseline If proportion of young adults taking up smoking halves by 2020 If adult consumption halves by 2020 220 200 190 100 70 1950 2000 2025 2050 Year 1. World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.

Consommation journalière de tabac, Suisse (ISPA)

Consommation cigarettes / habitant Suisse: 4ème plus forte consommation de cig. sur 73 pays (2000) Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003.

Minutes of labor / Marlboro pack Switzerland: 3rd cheapest cigarettes in 48 countries Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43. http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35

Coût-efficacité traitt. dép. tabac : US$ / année de vie Pas remboursé ! 500 interventions Teng et al. Risk Analysis 1995; 15(3):369-90

Recherche sur tabagisme Arrêt du tabac Réduction de la consommation Substituts nicotiniques Méthodes psychométriques Evaluation de programmes Internet: recueil de données 61 articles scientifiques originaux dans journaux peer-reviewed

Recherche: collaborations actuelles GE - Dépt physiologie (D. Bertrand) - Dépt psychiatrie (A. Malafosse) VD - CHUV (J. Cornuz) UK - University College London (R. West, M. Ussher) - King’s College London (J. Stapleton) USA - University of Vermont (J. Hughes) - Brown University (R. Niaura) - UCLA (N. Schneider) Israel: Tel Aviv University (R. Dar) France: J. Le Houezec + tabacologues

Distribution des fumeurs par 'stade de changement', Genève 1996 Preventive Medicine 1997 26(4), 580-585 Article cité 59 fois.

Questionnaire  compte rendu Intention d'arrêter de fumer Inconvénients du tabagisme (risques,  poids) Situations de rechute => strategies Aide des autres Dépendence Utilisation substituts nicotiniques Age, sexe, enfants

Essai randomisé, 2'934 fumeurs Arrêt tabac, 7 mois après entrée dans programme = aucune bouffée tabac 4 dernières semaines arrêt = 1 / 28 (NNT) odds ratio=2.6 p<0.001 Archives Intern Med 2001;161:2596

Réduction de la consommation Tentatives arrêt: >95% échec à un an 3/4 fumeurs: pas intention arrêter dans 6 mois Certains sont intéressés à réduire cig./jour N'utilisent pas consultat° sevrage Q = substituts nic. efficaces pour réduction chez gros fumeurs (20+ cig./j) non motivés à arrêter ? Produits diponibles OTC: effet sur réduction avec conseil minimal? Aussi: effet sur arrêt, motivation à arrêter?

Intervention Durant 6 mois, traitement de: nicotine, choix entre: patch 15 mg, gomme 4 mg, et / ou inhalateur 10 mg (n=265) placebo (n=269) pas d'intervention (n=389) Produits envoyés aux participants par poste Education limitée à une brochure Pas de contact en personne ni téléphone

Réduction avec substituts nicotine

Réduisent cig./j. d'au moins 50%

Arrêt du tabac à 26 mois (aucune bouffée 4 dernières semaines)

Impact de messages sur réduction Q = messages sur usage simultané NRT et cigarettes découragent arrêt ? Essai randomisé sur internet E-mail à 9074 à fumeurs et ex-fumeurs Au hasard: différents messages Réponses: n=2027 (25% de 8124 adresses e-mail valides) Addiction 2003;98:941-50

Messages 1) NRT aide à arrêter 2) NRT aide aussi à réduire, chez fumeurs qui ne veulent pas arrêter 3) Ne pas utiliser en même temps NRT et cigarettes car effets secondaires (compendium)

Impact on motivation to quit smoking In current smokers only (e-mail)

Impact on motivation to use NRT In current smokers only (29-item survey)

Effet placebo Dar R, Etter JF. J Consult Clin Psychol, in press Participants’ guesses regarding whether they received nicotine or placebo, assessed at the 6-month follow-up survey Received nicotine Received placebo Guessed nicotine 38.5 16.4 Guessed placebo 26.3 54.5 Didn’t know 35.2 29.1

Mean reduction in cigarettes smoked per day as a function of actual and perceived treatment, after 6 months Received Nicotine Received Placebo Guessed nicotine -14.0 -13.8 Guessed placebo -8.1 -8.1 Did not know -10.7 -8.9 Total -11.3 -9.3

Méta-analyse effets à long terme NRT Collaboration avec J. Stapleton (King’s College) Cochrane sur NRT: >100 études, 30’000 sujets 1 épisode de ttt de 8-12 sem. Suivi = 6 à 12 mois Pour études >4 ans suivi, diff. nicotine vs. placebo diminue de 40% entre 1 an et >4 ans (de 7% à 4%) => changement de paradigme? (Maladie chronique) Nouveaux produits: Zyban, rimonabant, varenicline, vaccin Effet sur la mortalité ? Cf. certains anti-arythmiques

Récepteurs nicotiniques: alpha-4 et beta-2 Collaboration avec D. Bertrand et A. Malafosse Q = tabagisme associé avec polymorphismes récepteurs alpha-4 et beta-2 ? 392 fumeurs, ex-fumeurs et jamais-fumeurs Questionnaire sur internet Saliva et ADN: par la poste Résultats: - pas d’association avec tabagisme - association avec dépression et anxiété, plus forte chez les fumeurs

alpha-4: polymorphisme exon 5 C856T

Cloninger: modèle neuro-psycho-pharmacologique 4 traits de tempérament: - Novelty Seeking - Harm Avoidance - Reward Dependence - Persistence Liés aux systèmes de neurotransmetteurs: - Novelty Seeking = dopamine  - Harm Avoidance = sérotonine  - Reward Dependence = noradrénaline  Jumeaux: héritabilité 4 traits de 50% à 65% (Heath 1994) Etudes alcoolisme: NS et HA

Etude sur "stop-tabac.ch", 775 personnes Novelty Seeking Fumeurs > jamais fumeurs (+0.5 écart-type)  avec degré de dépendance Harm Avoidance Fumeurs > jamais fumeurs (+0.3 écart-type) Reward Dependence Fumeurs > Ex-fumeurs (+0.2 écart-type) Persistence Fumeurs > Ex-fumeurs (+0.2 écart-type)  avec âge à l'arrêt du tabac Nicotine & Tobacco Research 2003;5:401

Comparaison schizo vs. population: tabac + OH Schizo Population n=151 n=742 Fumeurs 70% 28% *** Ex-fumeurs 12% 28% *** Cigarettes / jour 22 cig. 16 cig.*** 1ère cig. 5 min. réveil 53% 10% *** Intention arrêter 6 mois 21% 26% (ns) Tentative arrêt an dernier 22% 27% (ns) 2 articles dans Schizophrenia Bulletin

Développement de questionnaires Pas de bonne science sans bons instruments ! Dépendance des cigarettes Symptômes de sevrage Attitudes envers tabagisme (pour & contre) Attitudes envers substitution nicotinique Self-efficacy Stratégies de changement (« coping ») Exposition à la fumée

The Cigarette Dependence Scale Test de Fagerström: 1978 DSM-IV: 1994 Internet: 3’009 fumeurs Retest après 2 semaines (n=578) Suivi (arrêt du tabac) après 45 jours (n=990) Cotinine: salivettes par la poste (n=108) Neuropsychopharmacology 2003;28:359-370.

The Cigarette Withdrawal Scale Tests des symptômes de sevrage: «utilisés et recommandés alors qu’ils ne sont pas validés» (Patten & Martin 1996). Internet n = 3’050 Retest à 2 semaines n = 187 Suivi à 6 semaines n = 1’119 21 items, 6 dimensions Nicotine & Tobacco Research (in press) Comparaison 3 échelles (J. Hughes)

Mesure de l'exposition à la fumée Cig./jour * cotinine R2 = 0.36 Echelle 4 items: R2 = 0.63

Critique du modèle de Prochaska Stades de changement = 4 variables: - motivation - comportement (fumeur / ex-fumeur) - tentatives d’arrêt derniers 12 mois - durée de l’abstinence Fumeurs occasionnels ? Classification par différents questionnaires Etter JF, Sutton S. Assessing 'stages of change' in current and former smokers. Addiction 2002;97:1171-1182

Prévalence * consommation Preventive Medicine, 2004:38:369-74. Théorie du « Hardcore smoker » : si  prévalence, alors les fumeurs restants sont très dépendants. Associations dans 50 Etats U.S.A. Résultats: si  prévalence, alors… =  cig./jour parmi les fumeurs =  tentatives d’arrêt =  motivation à arrêter

Evidence-based prevention

Affiche "Kevin, 2 ans, fumeur« Patient Education & Counseling Au cours des 2 derniers mois, avez vous vu dans la rue une affiche avec un message de prévention du tabagisme? (n=1955)

Projets en cours Associations tabagisme * récepteurs nicotiniques - 3’000 participants RCT pré-traitement de nicotine (gomme 4 mg) - 800 fumeurs - ttt 1 mois avant arrêt vs. dès l’arrêt Intentions + opinions vaccination contre nicotine - CHUV + UK + USA: essais randomisés vaccin - sur le marché dans 2 ans ? - décisions de santé publique fondées sur données - éthique Dépendance gommes nicotine Etc.

Conclusions Peu de recherche sur tabac en CH + Europe hors UK Nouveaux traitements Prévention basée sur les faits = nécessité de développer la recherche