Anatomie obstétricale: UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges 2015-2016

Anatomie obstétricale: A-Le bassin obstétrical B-Le périnée

Le bassin obstétrical OBJECTIFS SPECIFIQUES : -Décrire les os du bassin et leurs formes -Connaître les dimensions utiles du bassin en obstétrique -Connaître les mouvements du bassin -Décrire l’examen clinique du bassin -Connaître et interpréter les explorations paracliniques du bassin

Le bassin obstétrical 1-Étude anatomique du bassin obstétrical 2-Le détroit supérieur 3-L'excavation pelvienne 4-Le détroit inférieur 5-Les mouvements du basin 6-Examen clinique du bassin obstétrical par toucher vaginal 7-Étude paraclinique du bassin obstetrical 8-La pelvimétrie par IRM

INTRODUCTION -Le bassin est divisé en deux parties : le grand bassin et le petit bassin. A-Le grand bassin, sans intérêt obstétrical, fait partie de la cavité abdominale. Il est constitué latéralement par les fosses iliaques des os coxaux et, en arrière, par les ailes du sacrum. B-Le petit bassin, il correspond au bassin obstétrical. Ce canal osseux est composé de deux ouvertures : le détroit supérieur et le détroit inférieur et d'une excavation : l’excavation pelvienne.Il a un rôle majeur en obstétrique

I-ÉTUDE ANATOMIQUE DU BASSIN OBSTÉTRICAL 1--Le bassin est constitué : +d’un élément central et postérieur : la colonne vertébrale fixe constituée du sacrum et du coccyx, +de deux os pairs et symétriques : les os coxaux (ancienne appellation : os iliaques).

I-ÉTUDE ANATOMIQUE DU BASSIN OBSTÉTRICAL 2-L’OS COXAL Chaque os coxal est issu embryologiquement de la fusion de trois os : l'ischium (ischion), l'ilium (ilion) et le pubis.

I-ÉTUDE ANATOMIQUE DU BASSIN OBSTÉTRICAL 3-LE SACRUM -composé de 5 vertèbres soudées entre elles -la première vertèbre sacrée s'articule avec la dernière vertèbre lombaire en formant une saillie appelée promontoire .

I-ÉTUDE ANATOMIQUE DU BASSIN OBSTÉTRICAL 3-LE SACRUM -La face antérieure du sacrum décrit une courbe concave en avant. -La hauteur moyenne de la « corde sacrée », de la base à la pointe est de 11 cm environ -la flèche de la courbe varie en fonction de la concavité du sacrum. 4-Le Coccyx -Constitué de trois a cinq vertèbres soudées vestige d’appendice caudale

I-ÉTUDE ANATOMIQUE DU BASSIN OBSTÉTRICAL 4-LES ARTICULATIONS DU BASSIN Les os coxaux, le sacrum et le coccyx sont réunis entre eux par cinq articulations : +la symphyse pubienne en avant, +les deux articulations sacro-iliaques en arrière et latéralement + l’articulation lombo-sacrée + l'articulation sacro coccygienne en arrière et en bas.

II-Le bassin obstétrical Généralités -C’est un anneau ostéo-ligamentaire en forme de tore tronqué et concave à l’avant composé par les ilions, les ischions les pubis et le sacrum ainsi que des ligaments. -Ce canal dont l’orifice supérieur est plus vaste que l’inférieur, est divisé en trois parties: – L’orifice supérieur – L’excavation – L’orifice inférieur

II-LE DÉTROIT SUPÉRIEUR -Il a la forme d’un coeur de carte à jouer - Il forme avec l’horizontale un angle de 60 ° LES LIMITES D’avant en arrière : +le bord supérieur de la symphyse pubienne, les crêtes pectinéales et les éminences ilio-pectinées, +Les lignes arquées (ancienne appellation : les lignes innominées), +le promontoire.

II-LE DÉTROIT SUPÉRIEUR -LA FORME Classiquement le bassin féminin est de forme gynécoïde. Le détroit supérieur (DS) présente : + arc antérieur régulier de 6 cm de rayon environ +deux arcs postérieurs ou incisures (sinus) sacro-iliaques, séparés par le promontoire.

II-LE DÉTROIT SUPÉRIEUR Le détroit supérieur (DS) présente : -Lorsque la tête foetale s’engage en variété antérieure, l’occiput bute sur l’arc antérieur, ce qui entraîne la flexion. -Lorsque la variété est postérieure, l’occiput est en regard d’un des sinus sacroiliaques. La forme plus large de cette partie du bassin osseux favorise moins la flexion. Ceci explique le nombre de présentations défléchies plus important, lorsque l’engagement de la tête foetale a lieu en variété postérieure

II-LE DÉTROIT SUPÉRIEUR -LES PRINCIPAUX DIAMÈTRES 1 = Promonto-Rétro-Pubien (PRP) = 10,5 à 11 cm 2 = Transverse médian (TM) ou utile = 12 cm à 12,5 cm 3 = Transverse maximal = 13,5 cm 4 et 4' = Diamètres obliques gauche et droit = 12,5 cm à 13 cm 5 et 5' = diamètre sacro-cotyloïdien gauche et droit = 9 cm

II-LE DÉTROIT SUPÉRIEUR LES DIFFÉRENTES FORMES DE DÉTROIT SUPÉRIEUR 1-Le bassin platypelloide ou plat Il est souvent rencontré dans les populations de morphotype asiatique. Application en obstétrique : La petite dimension des axes obliques et l’effacement des arcs sacro-iliaques entraîne une plus grande fréquence des engagements en transverse.

II-LE DÉTROIT SUPÉRIEUR 2-Le bassin anthropoïde ou ovale Il est plus fréquemment rencontré dans les populations africaines. Il est transversalement rétréci. Application en obstétrique : +quasi-absence des arcs sacro-iliaques, +l’allongement du Promonto-Rétro-Pubien +diminution du Transverse Médian +engagement selon un axe antéro-postérieur.

II-LE DÉTROIT SUPÉRIEUR 3-Le bassin androïde ou triangulaire Il se rapproche de la configuration du bassin masculin. Application en obstétrique : Il se caractérise lui aussi par: + un allongement du Promonto-Rétro-Pubien + une diminution du Transverse Médian +l’arc antérieur étant fermé +l’engagement de la présentation est très difficile.

II-LE DÉTROIT SUPÉRIEUR LE PLAN DU DÉTROIT SUPÉRIEUR -Il fait un angle de 60° en bas et en avant avec l'horizontale chez une femme debout et 45° chez une femme en position allongée. Application en obstétrique : -L'axe du détroit supérieur ou axe ombilico-coccygien est perpendiculaire au plan du détroit supérieur. C’est l’axe d’engagement et de descente de la présentation foetale. -L’axe du détroit inférieur étant l’axe de dégagement du foetus.

II-LE DÉTROIT SUPÉRIEUR L’AXE DU DÉTROIT SUPÉRIEUR -l’axe d’engagement est ombilico-coccygien, -il fait un angle de 30 à 50°avec l’axe de poussée utérine.

II-LE DÉTROIT SUPÉRIEUR DYSTOCIE DES EPAULES: -l’axe d’engagement est ombilico-coccygien,

III-L'EXCAVATION PELVIENNE -est la région du petit bassin située entre le détroit supérieur et le détroit inférieur -dans laquelle s’effectuent la descente et la rotation de la présentation.

III-L'EXCAVATION PELVIENNE LES LIMITES -L'excavation pelvienne est limitée : + en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne + latéralement par le trou obturateur en avant et les échancrures sacro-sciatiques en arrière + en arrière par la face antérieure du sacrum

III-L'EXCAVATION PELVIENNE Application en obstétrique : -L'excavation pelvienne présente au niveau de son tiers inférieur un rétrécissement, appelé détroit moyen (DM), marqué par la saillie des épines sciatiques. La saillance de ces épines sera appréciée lors de l’examen clinique du bassin. -Le diamètre bi-épineux (ou bi-sciatique) mesure 10 à 11 cm.

IV-LE DÉTROIT INFÉRIEUR -forme l'orifice inférieur du bassin -le plan de dégagement de la présentation. -C’est la zone d’insertion des muscles superficiels du périnée. LA FORME DU DÉTROIT INFÉRIEUR -Le détroit inférieur est limité par quatre repères osseux disposés en losange : +en avant le bord inférieur de la symphyse pubienne, + de chaque côté par la branche ischio-pubienne +en arrière le sommet du coccyx. -Ces formations osseuses sont complétées par les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux de chaque côté.

IV-LE DÉTROIT INFÉRIEUR Les diamètres rencontrés sont : - Le sous-sacro-sous-pubien : 115 mm - Le bi-ischiatique : 110 mm - Le sous-coccy-sous-pubien : 95 mm mais il peut mesurer 110 mm lorsque le coccyx est rétro-pulsé

IV-LE DÉTROIT INFÉRIEUR -LES DIAMÈTRES -Le diamètre sous coccy-sous-pubien mesure 9,5 cm. -Le diamètre bi-ischiatique (ne pas confondre avec le diamètre bisciatique) ou intertubérositaire mesure 11 à 12 cm. Application en obstétrique : La rétropulsion du coccyx peut amener le diamètre sous coccy-sous-pubien à 12,5 cm.

IV-LE DÉTROIT INFÉRIEUR L’OGIVE PUBIENNE -L'ensemble formé par la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes porte le nom d'ogive pubienne. -L'angle qu'elle forme oscille entre 85 à 90°. Application en obstétrique : Plus l'angle est fermé, plus le dégagement de la tête foetale se fera au niveau du périnée postérieur, entraînant un plus grand risque de déchirures périnéales.

Les dimensions du basin: 1.Les diamètres du détroit supérieur: – Le diamètre promonto-rétro-pubien ( PRP) ou diamètre antéro-postérieur utile doit mesurer au minimum 10,5 cm * – Le transverse maximum mesurant @ 13,5 cm – Le transverse médian *( TM ou TU) situé à mi distance du PRP ou transverse utile doit mesure 12 cm au minimum 2. Les diamètres du détroit moyen -le diamètre bisciatique qui doit mesurer au moins 10,5 cm 3. Le diamètre du détroit inférieur -Le diamètre bi-ischiatique qui doit mesurer 12,5 cm -le diamètre sous-cocco-sous-pubien qui mesure en moyenne 8,5 cm

Les dimensions du basin:

V-LES MOUVEMENTS DU BASSIN -Les différentes pièces osseuses sont unies par des articulations rigides ne permettant que des mouvements très limités : +Mouvement de glissement au niveau de la symphyse pubienne +Mouvements de nutation et contre-nutation au niveau des articulations sacroiliaques +Variation de l’angle promonto-sus-pubien par un mouvement de flexion des cuisses ( manoeuvre de Mac Roberts) +Rétro-pulsion du coccyx ( articulation sacro-coccygienne ayant la plus grande amplitude).

V-LES MOUVEMENTS DU BASSIN LA NUTATION (DU LATIN NUTARE=SALUER) + le pivotement de la symphyse pubienne vers le haut + ce qui entraîne un rapprochement des ailes iliaques + un écartement des tubérosités ischiatiques + une bascule en avant du promontoire + refoulement en arrière du coccyx.

V-LES MOUVEMENTS DU BASSIN LA NUTATION (DU LATIN NUTARE=SALUER) Elle est obtenue : -par la flexion des cuisses sur le bassin, -quand la parturiente se penche en avant (nutare = saluer). - Ce mouvement agrandit le détroit inférieur et facilite le dégagement.

V-LES MOUVEMENTS DU BASSIN LA CONTRE NUTATION On appelle contre-nutation : -le pivotement de la symphyse pubienne vers le bas -l'écartement des ailes iliaques, -le rapprochement des tubérosités ischiatiques -le refoulement du promontoire en arrière et du coccyx en avant. -obtenue lors de l'extension des cuisses. +une augmentation du diamètre promonto-retro-pubien, +une diminution du diamètre sacro-pubien, +une réduction du diamètre bi ischiatique. +facilite l’engagement de la présentation foetale

V-LES MOUVEMENTS DU BASSIN L’ANTÉVERSION -La bascule du bassin en avant permet d’orienter le mobile foetal vers l’axe de la concavité sacrée (descente et rotation intrapelvienne).

V-LES MOUVEMENTS DU BASSIN RÉTROVERSION DU BASSIN -C’est la bascule du bassin en arrière qui permet la concordance de l’axe du mobile fœtal avec l’axe du détroit inférieur (axe de dégagement).

V-LES MOUVEMENTS DU BASSIN ROTATION EXTERNE ET INTERNE DES FÉMURS +La rotation externe des fémurs permet un rapprochement des ischions et donc un agrandissement du détroit supérieur au détriment du détroit moyen et du détroit inférieur. +La rotation interne des fémurs permet un écartement des ischions et donc un agrandissement du détroit moyen et du détroit inférieur au détriment du détroit supérieur.

V-LES MOUVEMENTS DU BASSIN RETROPULSION DU COCCYX Mouvement de bascule d’avant en arrière permet l’augmentation du diamètre antéropostérieur du détroit inférieur : le diamètre initial sous- coccy-sous-pubien (9,5 cm) s’agrandit alors en diamètre sous sacro- sous-pubien (11,5 cm).

VI-EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN OBSTÉTRICAL PAR TOUCHER VAGINAL -réalisé après la 37ème semaine d’aménorrhée. -un élément constitutif du pronostic obstétrical. -La patiente doit être installée sur un plan dur, en position gynécologique, vessie et rectum vides. -La main et l’avant-bras de l’examinateur doivent rester dans le même axe que le bassin. -L’exploration se fait toujours dans le même ordre et successivement.

VI-EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN OBSTÉTRICAL PAR TOUCHER VAGINAL

VI-EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN OBSTÉTRICAL PAR TOUCHER VAGINAL -DETROIT SUPERIEUR -

VI-EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN OBSTÉTRICAL PAR TOUCHER VAGINAL

VI-EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN OBSTÉTRICAL PAR TOUCHER VAGINAL

VII-Radiopelvimétrie 1 - Pelvimétrie conventionnelle 2 - Pelvimétrie par scanographie 3 - Pelvimétrie par IRM

1 - Pelvimétrie conventionnelle But : mesurer la valeur réelle des diamètres les plus caractéristiques du bassin. Indications : ¤ Antécédent de : - traumatisme pelvien, - rachitisme, - malformation des hanches. ¤ Anomalie clinique : - petite taille de la parturiente, - boiterie, - anomalie de la statique rachidienne, - rétrécissement clinique du bassin. ¤ Taille foetale excessive à l’échographie de fin de grossesse. ¤ Présentation anormale.

1 - Pelvimétrie conventionnelle Les incidences: 3 clichés indispensables : Cliché de profil effectué sur la patiente debout, rayon horizontal centré sur les cavités cotyloïdiennes. Cliché de face (technique de THOMS) Mesure des diamètres bisciatique et bi-iscchiatiques

1 - Pelvimétrie conventionnelle Inconvénients de la radiopelvimétrie conventionnelle: +irradiation foeto-maternelle, +inconfort pour la patiente, + nécessité d’utiliser des règles de correction des dimensions radiologiques, +dispersion conique du faisceau des rayons avec agrandissement et déformation de l’image réelle, +visualisation parfois mauvaise

2 - Pelvimétrie par scanographie -Patiente placée en décubitus dorsal, un coussin sous les lombes. -Nécessité d'une position parfaitement symétrique du bassin. On réalise: * 2 clichés numérisés - un cliché de face - un cliché de profil * 2 coupes tomodensitométriques pour le calcul des diamètres transverse médian et bisciatique.

2 - Pelvimétrie par scanographie

2 - Pelvimétrie par scanographie

2 - Pelvimétrie par scanographie Avantages de cette technique: Actuellement c’est la technique de choix. Elle présente de nombreux avantages : + irradiation foeto-maternelle moindre, + mesures directes avec interprétation plus précise, + examen plus confortable pour la patiente et rapidité d’exécution (15 mn).

3 - Pelvimétrie par IRM -Patiente placée en décubitus dorsal, genoux légèrement fléchis. -Le choix des séquences est défini pour apporter le maximum de renseignements avec une durée d’examen la plus courte possible. Deux séries de coupes sont réalisées: - Sagittales pour le calcul des diamètres utiles correspondant au cliché de profil conventionnel. - Axial permettant le calcul du diamètre transverse médian et du diamètre bi-épineux.

3 - Pelvimétrie par IRM Avantages : - Les mesures sont directes, ne nécessitant pas de mesure corrective (comme pour l’examen par scanographie). - Aucune irradiation à la mère comme au foetus. Inconvénients : - Risques de claustrophobie. - Durée d’examen un peu plus longue qu’en scanographie (une vingtaine de minutes). - Coût beaucoup plus élevé que pour les 2 autres méthodes décrites.