ACCIDENTS DE LA VOIE PUBLIC ET GROSSESSE Dr M.BOUIKNI. Pr T.DJENAOUI E PH OMAR BOUDJELLAB HASSAN BADI ACCIDENTS DE LA VOIE PUBLIC ET GROSSESSE Dr M.BOUIKNI. Pr T.DJENAOUI

INTRODUCTION La fréquence des accidents de la voie publique en nette augmentation les conséquences sur la femme enceinte sont en fonction: l’importance du traumatisme(violence) l’impact du choc (latéral/ frontal) L’âge gestationnel Peuvent êtres gravissime entrainant le décès materno-fœtal.

DONNEES EPIDEMIOLOGIES

Absence de données statistiques algérienne concernant les AVP sur grossesse. Etude rétrospective réalisée au Mali – 2002 /2007 : traumatisme sur grossesse: Causes des traumatismes sur grossesse

Eléments décisionnels l’importance du traumatisme : selon qu’il y est ou pas une indication chirurgicale urgente: Bon pronostic: traumatisme peu inquiétant Mauvais pronostic: pronostic maternel engagé

le terme de la grossesse : Utérus organe abdominal Utérus organe pelvien

Les modifications physiologiques pendant la grossesse L’appareil pleuro-pulmonaire: le diaphragme est surélevé(comprime les poumons Ventilation pulmonaire accélérée FR  CRF  L’appareil cardio-vasculaire: FC  au T3 TA  au T1 puis  T3 atteindre une valeur normale PVC 7.5 cm au T1 → 3,8 cm au T3 VCI est comprimée par l’utérus gravide  12 SA Vasodilatation pelvienne

Appareil digestif: Vidange gastrique retardé  de l’acidité gastrique  de la sensibilité péritonéale Paroi abdominale atone (pas de contracture) Appareil uro- génital: Utérus , vessie en intra abdominale  12 semaines Débit utérin de 600ml/mn à terme  de la filtration glomérulaire et de la clairance à la créatinine

Appareil hématopoïétique : Anémie par hémodilution  du volume plasmatique Hyper leucocytose ( GB = 1600 – 2500 . 103/mm3 Hypercoagulabilité (fibrinogène 2x la Nle à terme) système endocrinien : Syndrome de SHEEHAN ( nécrose de l’ante hypophyse)

Conséquences materno fœtales conséquences maternelles Mort maternelle souvent due aux lésions associées Choc maternel souvent du au choc hémorragique Lésions viscérales ( foie, rein, rate) L’hématome péritonéal est fréquent et très abondant parfois Fracture du bassin : → Hémorragie sous et rétro péritonéale → Rechercher une lésion vésicale et urétrale Traumatisme crânien: → Sur une grossesse : toujours grave ( principale cause de décès maternel)

RUPTURE UTERINE Lésions utérines: → Rupture utérine par éclatement utérin ( siège sur la face antérieure ou le fond utérin ) →Rupture par désunion de la cicatrice utérine RUPTURE UTERINE

Conséquences fœtale l’avortement post traumatique (exceptionnel) Mortalité fœtale: liée à la mortalité maternelle; aux lésions placentaires. La prématurité: → déclenchement spontané du travail →suite à une RPM → extraction imposée

Rupture prématuré des membranes: → chorio-aminiotite →HRP → Prématurité Décollement placentaire: l’hématome rétro placentaire au point d’impact par traction sur le cordon, phénomènes d’hyperpression/decélération Lésions osseuses: →fracture du crane →fracture de membre Hémorragie cerébro-méningée Hémorragie fœto-maternelle : →anémie fœtale sévère

Fracture du crâne fœtal

Hématome rétro placentaire

Les principes du traitement Le traitement de la mère prime /traitement du fœtus mais en absence d’urgence vitale le traitement doit être combiné Le traitement de la mère est le même que pour toute autre urgence chirurgicale la laparotomie n’a aucun danger sur l’évolution ultérieure de la grossesse. L’exploration radiologique: →limiter l’irradiation 0,1-0,2 gry au T1 0, 3- 0,5 gry au T2 T3

La césarienne n’est pas toujours utile (sauf SFA/HRP) Le choc postural en décubitus dorsal L’interprétation du bilan biologique en tenant compte des modifications physiologiques La C I VD sera dépisté par la crase sanguine et dosage des PDF et dosage des complexes solubles

La prise en charge prés hospitalière Selon le schéma A.B.C → Airway → Breathing → Circulation Pour sauver la mère et le fœtus il faut sauver la mère

1- libérer les voies aériennes + oxygénation (6l/mn) 2- installer la patiente en DLG 3- assurer une voie d’abord de bon calibre 4- mettre une attelle pour les fractures des os longs

Traitement d’urgence

Arrêt cardio-respiratoire: - réanimation habituelle - la cardio version est sans danger pour le fœtus - Éviter les drogues vaso-actives ( éphédrine/ dopamine (si nécessité)) Perfusion de cristalloïdes de principe avant l’apparition des signes d’hypotension Quantifier l’hémorragie externe ( transfuser si nécessaire)

Prise en charge hospitalière Évaluation de l’état matérnel Evaluation clinique évaluation de l’état hémodynamique: (constantes vitales) TA, FC,FR,PVC ,T°c État de conscience : score de Gloscow interrogatoire ( selon l’état de conscience) Examen somatique complet Examen obstétrical : → HU → CU → BCF → Ecoulement vaginal ( liquide amniotique/ métrorragie ) → TV

Evaluation para clinique Bilan biologique : Groupage + rhésus FNS + Taux des plaquettes TP,TCK,PDF Glycémie , urée , créatinine ionogramme Bilan radiologique: - Radio du squelette - Echographie abdominale Scanner cérébral UIV , Scintigraphie pulmonaire

Évaluation des conséquences fœtales Echographie obstétricale: placenta vitalité fœtale le bien être fœtal (score de MANNING) le doppler de l’artère cérébrale ERCF Test de KLEIN HAUER Radio du contenu utérin (lésion osseuse)

Stratégie thérapeutique Traumatisme bénin avec un bilan lésionnel négatif - mise en observation 24 -48H Échographie de contrôle /48H Tocolyse si besoin Anti D si rhésus négatif Traumatisme grave et/ou état hémodynamique précaire: HOSPITALISATION traitement spécifique traitement obstétrical

Traitement spécifique traumatisme crânien: La prise en charge doit refléter les décisions d’une équipe spécialisé ( réanimateur, neuro chirurgien, obstétricien , anesthésiste ) Les choix sont dictés par le degré de sévérité des désordres de la conscience et des lésions cérébrales Coma traumatique grave et prolongé * incertitude du devenir maternel * la prise en charge ne diffère pas de celle qui est habituelle dans de pareilles circonstances - Les indications neuro -chirurgicales obéissent aux règles ordinaires et restent indépendantes de la situation obstétricale

traumatisme thoracique Un drain thoracique doit être placé au 3ème EIC Estomac et colon font souvent hernie Urgences abdomino-chirurgicales Laparotomie exploratrice Traitement des lésions viscérales Il faut dissocier les lésions maternelles de l’extraction fœtale

Traitement obstétrical avant 28 semaines (avant 32 SA): Traitement des lésions maternelles sans perdre de vue la grossesse Tocolyse en fonction du degré de la menace+ Corticothérapie (MMH) si échappement à la tocolyse voie haute En cas de mort in utero voie basse Anti D si rhésus négatif

Au delà de 28 semaines(32SA) Urgence materno-fœtale: Prise en charge en fonction du bilan lésionnel sans négliger la grossesse; le sauvetage fœtal s’impose vue sa viabilité Lésion utérine : Chirurgie conservatrice (suture de la plaie) voir hystérectomie si plaie complexe Réparation des organes de voisinage hématome rétro placentaire souffrance fœtale l’extraction par voie haute/corticothérapie avant 34SA

en absence d’urgence materno-fœtale: - en fonction des données obstétricale laisser évoluer la grossesse jusqu’à terme en absence de complications et le mode d’accouchement selon les données cliniques ( la présentation, le score de Bishop et biométries fœtales ) - si menace d’accouchement prématuré: tocolyse selon degré de la menace

- si rupture prématuré des membranes: antibiothérapie bilan infectieux tocolyse avant 34sa corticothérapie avant 34 sa si mort fœtale :→voie basse sauf en cas de fracture du bassin - la césarienne péri mortelle: La mère ne peut être sauver avec bruits fœtaux présents → césarienne pour sauvetage fœtal

Conclusion Le port de la ceinture de sécurité est fortement recommandé chez la femme enceinte , de son bon ajustement dépond l’effet sécurisant

La femme enceinte victime d’un AVP est un polytraumatisé dont la survie dépend d’une véritable « chaine de survie » La prise en charge est pluri disciplinaire rapide efficace organisée Le traitement de la mère prime sur le traitement du fœtus La prise en charge obstétricale dépend de l’âge gestationnel et de la viabilité fœtale

MERCI