Réflexions sur la santé en France d’Hippocrate à la barbarie comptable Georges-Philippe Pageaux Professeur des universités-praticien hospitalier Pôle digestif, CHU Saint Eloi

Quelques définitions La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité Définition OMS La santé est un bien inestimable dont les ressources sont limitées A. Kahn Savoir reconnaître le caractère fondamentalement non objectif de la médecine, technique servie par des sciences, sans être réductible à elles G. Canguilhem

Plan de la conférence La santé en France performances et inégalités L’hôpital public : nouvelle gouvernance du malade au groupe homogène de malades Quelle relation de soin? entre éthique et économie, quelle parole?

La Santé en France : tout va bien! Rapport OMS 2000 : meilleur système santé au monde niveau de santé population degré de réactivité du système de santé écarts entre les groupes sociaux répartition charge de financement France : 1 Italie : 2 Espagne : 5 Japon : 10 Royaume-Uni : 18 Allemagne : 25 Etats-Unis : 37

La Santé en France : tout va bien! Rapport OMS 2000 : meilleur système santé au monde Espérance de vie : 79.4 Espérance de vie sans incapacité : 72 Mortalité infantile : 3.9/1000 Généralisation accès aux soins : Sécu 45 CMU 99 Nombre médecins : 100/100 000 en 60 340/100 000 en 2005 85% usagers satisfaits du système de santé

La Santé en France : tout va bien? Les autres chiffres : meilleur système santé au monde? Mortalité avant 65a : 110 000/an (20% total décès) Cancers : hommes+++ taux le plus élevé UE Comportements à risque consommation alcool la plus élevée Europe taux le plus élevé de fumeurs (60000 décès/an) obésité : 14M en surpoids, 5.3M obèses surconsommation médicaments Alcool+Tabac+Surpoids : 10.5% cumulent 2/3 risques

La Santé en France : tout va bien? Les autres chiffres : meilleur système santé au monde? Les français sont inégaux devant la santé selon leur sexe, leur statut social, leur niveau d’études, ou leur lieu de résidence Espérance de vie : 75.9 H / 82.9 F Espérance de vie à 35 ans : ouvrier 6.5ans < cadre Espérance de vie « géographique » 72.8 Nord / 77.3 Midi Pyrénées (71 au Mexique) Prévalence obésité selon niveau d’études 20% primaire / 10.1% niveau bac / 5.7% supérieur Prévalence obésité selon niveau revenus 17% si revenu mensuel foyer < 900 euros 8.1% si revenu mensuel foyer > 3500 euros

La Santé en France : demain? *Vieillissement : 12M en 2001 (21%), 21M en 2035 (32.8%) *ALD : + 73% en 10ans (les 12% en ALD = 60% dépenses) maladies cardio-vasc, cancer, diabète, affections mentales = 85%ALD *Nouvelles pathologies en lien avec monde du travail *Epidémies : chikungunya, grippe aviaire Médecine de réparation = actes coûteux Absence de culture de la prévention : 7% dépenses santé Comment allons nous payer tout cela? dépense courante de santé :183.5Mds (11.1% PIB) déficit branche maladie Sécu : 6Mds Les dépenses vont continuer d’augmenter sous le triple effet de la démographie, de la technologie, et de l’évolution de la demande sociale

Plan de la conférence La santé en France performances et inégalités L’hôpital public : nouvelle gouvernance du malade au groupe homogène de malades Quelle relation de soin? entre éthique et économie, quelle parole?

Hôpital public et nouvelle gouvernance Ordonnances et Décrets Mai 2005 Fonctionnement établissements publics de santé Conseils exécutifs : co-pilotage médicalisé Responsables pôles d’activité La nouvelle gouvernance est indissociable de la réforme de la tarification à l’activité des établissements de santé Avant : budget global T2A : dépenses au prorata des recettes (GHM et GHS)

Hôpital public et nouvelle gouvernance Quelques contradictions « l’hôpital est en crise, mal géré, la faute aux 35h » missions de l’hôpital, a fortiori CHU : accès pour tous les patients 24h / 24h proximité + recours + excellence tendance en 100% T2A : égalité tarifs public/privé quantitatif / qualitatif, indice de gravité des patients le patient : « occupez vous de moi » l’institution : « faites des recettes » la tutelle : « contenez les dépenses »

Hôpital public et nouvelle gouvernance Quelques réflexions Un hôpital « entreprise » dans un monde « entreprise » équilibre financier, parts de marché, concurrence La santé est-elle un bien ou un service comme un autre? Il ne peut y avoir moins de santé, même dans un contexte de crise financière La crise du système de santé ne se réduit pas à une dimension comptable de répartition optimale de ressources rares. Elle interroge l’institution médicale sur ses orientations - au nom de quelle éthique? - et le politique sur ses choix - au nom de quelle pensée? -

Hôpital public et nouvelle gouvernance Un malade Une histoire Un coût solidarité responsabilité Un (des) comportement(s) rentabilité Une maladie Soigner EBM GHM GHS

Plan de la conférence La santé en France performances et inégalités L’hôpital public : nouvelle gouvernance du malade au groupe homogène de malades Quelle relation de soin? entre éthique et économie, quelle parole?

Quelle relation de soin? Contexte économique : la santé a un coût!!! solidarité / assistanat (ir)responsabilité / pédagogie ou sanction? (in)égalité / « travailleurs pauvres » La prise en charge collective des dépenses de santé va probablement diminuer. Au prix de quelles nouvelles inégalités? Franchise?

Quelle relation de soin? Contexte sociologique individualisme hypermoderne (G. Lipovetsky) le culte de la santé individu guerrier, responsable, et méritant (J. Généreux) La « dissociété »

Quelle relation de soin? Contexte politique stimuler notre penchant narcissique au détriment de notre aspiration au lien social « pensée » binaire / modèle complexe les gouvernements choisissent leurs morts (A. Lazarus)

Quelle relation de soin? La valeur ajoutée du soignant par rapport à Google La parole est précisément ce qui différencie technique et soins médicaux, maladie et malade Sur un plan économique, parler et écouter ne sont pas des actes rentables … l’espace de parole entre deux humains

CONCLUSION De « L’identité de la France » (F. Braudel) au Ministère de l’identité nationale (B. Hortefeux)…. Notre socle identitaire collectif n’est-il pas d’abord fondé sur la solidarité et le lien social? La rencontre d’autrui est d’emblée ma responsabilité pour lui E Levinas