Édouard Auger md Clinique TSO du CHUQ

► Faire une mise à jour sur les principes généraux de pharmacologie; ► Décrire les différentes classes de psychotropes et leur utilisation; ► Expliquer les caractéristiques propres au traitement pharmacologique de l’état de stress post-traumatique (ESPT);

► Principes généraux de pharmacologie: ► Pharmacocinétique ► Pharmacodynamique ► Populations spéciales ► Psychopharmacologie générale: ► Antidépresseurs ► Antipsychotiques ► Stabilisateurs de l’humeur ► Anxiolytiques et somnifères ► Psychostimulants ► Pharmacologie de l’ESPT ► Buts du traitement ► Approche générale ► Sommeil ► Irritabilité/agressivité ► Facilitateurs de l’exposition ► Conclusion ► Autres traitements biologiques

 Définition: Comment le corps s’occupe d’un médicament ou l’extraordinaire odyssée d’une pilule dans un corps humain.  Absorption:  P.O.  I.M.  Autres (S/L, patchs, pompes, etc..)  Distribution:  Liaison aux protéines  Liposolubilité vs hydrosolubilité  Métabolisme:  Surtout a/n du foie (système enzymatique P450)

 Définition: Comment le corps s’occupe d’un médicament ou l’extraordinaire odyssée d’une pilule dans un corps humain.  Excrétion:  Urine  Matières fécales  Autres  Interactions médicamenteuses:  Liaison aux protéines  Système enzymatique P450  Demi-vie:  Temps pour éliminer la moitié de la dose absorbée  5 demi-vies pour atteindre l’équilibre a/n plasmatique

 Définition: l’effet du médicament sur le corps  Récepteurs:  Agoniste  Antagoniste  Autres  Courbes dose-réponse:  Linéaire  Sigmoïde  Fenêtre thérapeutique  Effets secondaires:  Index thérapeutique=dose médiane toxique/dose médiane efficace  Récepteurs-cible, autres récepteurs

 Définition: l’effet du médicament sur le corps  Tolérance: diminution de l’effet avec le temps à dose égale  Benzodiazépines  Alcool  Barbituriques  Dépendance:  Physique (alcool, héroïne, benzodiazépines)  Psychologique  Craving  Sevrage/retrait:

 Enfants:  Métabolisme plus élevé  Volume de distribution plus petit  Peu d’études  En général, plus hautes doses  Personnes âgées:  Diminution du métabolisme  Diminution de la fonction rénale  Augmentation des effets secondaires  Souvent, doses plus basses (start low, go slow)  Femmes enceintes:  Peu d’études  Tératogénicité (ex, epival (spina bifida), lithium (problèmes cardiaques))

 Mécanismes d’action:  Sérotonine  Noradrénaline  Dopamine  Inhibition du recaptage  Blocage post-synaptique  Délai d’action  Indications

 Classes:  ISRS  (Fluoxétine, Paroxétine, Sertraline, Citalopram, Escitalopram, etc.)  ISRSN  (Venlafaxine, Desvenlafaxine, Duloxetine)  Tricycliques  (Norpramine, Amitryptilline, Clomipramine, etc…)  IMAO  (Phenelzine, Moclobémide, etc..)  Autres  (Bupropion, Mirtazapine, Vortioxétine)

 Effets secondaires:  Sexuels (libido, troubles érectiles, anorgasmie)  Gastro-intestinaux (Nº, Vº, RGO, diarrhées, constipation, poids)  Neurologiques (céphalées, tremblements)  Insomnie, agitation  Effets à court terme  Effets à long terme  Toxicité:  Tricycliques et IMAO

 Mécanismes d’action:  Dopamine  Sérotonine  Blocage post-synaptique  Délai d’action  Indications:  Schizophrénie et autres maladies psychotiques  Maladie bipolaire  Trouble dépressif majeur résistant  autres

 Classes:  Anciens:  (Halopéridol, Chlorpromazine, etc..)  Nouveaux:  (rispéridone, olanzapine, lurasidone, aripiprazole, quétiapine, etc…)

 Mécanismes d’action:  GABA?  Indications:  Maladie bipolaire  Trouble dépressif majeur récurrent  Classes:  Lithium  Anticonvulsivants:  (Acide Valproïque, Carbamazépine, Lamitrigine)  Antipsychotiques:  (Olanzapine, rispéridone, Aripiprazole, Quétiapine)

 Mécanismes d’action:  GABA  Classes:  Benzodiazépines(lorazepam, clonazepam, alprazolam…)  Utilisation:  Prise régulière  Prise au besoin ou PRN  Avantages:  Effet rapide, efficace  Désavantages:  Abus, tolérance, effets cognitifs, sevrage

 Mécanismes d’action:  Très différents  Classes:  Zopiclone, Zolpidem  Benzodiazépines(Temazepam, Flurazepam…)  Autres: trazodone, quétiapine, mirtazapine, tricycliques…  Utilisation:  Prise régulière  Prise au besoin ou PRN  Avantages:  Effet rapide, efficace  Désavantages:  Abus, tolérance, effets cognitifs, sevrage

 Mécanismes d’action:  +/- connus: actions a/n adrénaline et dopamine  Indications:  TDA (+/-H)  autres  Classes:  Methylphenidate et ses dérivés (ritalin, concerta, biphentin)  Dextroamphétamine et ses dérivés (dexedrine, adderall, vyvanse)  Atomoxetine (ISRN)  Utilisation:  Action immédiate (sauf atomoxetine)

PHARMACOLOGIE DE L’ESPT: Buts du traitement ► Améliorer les symptômes dépressifs ► Améliorer le sommeil ► Améliorer la tolérance aux émotions (irritabilité, anxiété) Note: la pharmacologie peut améliorer le confort et le fonctionnement du patient et le rendre plus apte à s’investir dans sa psychothérapie. Note: une amélioration entre 5/10 et 7/10 avec la médication et un objectif réaliste. Note: comme dans la dépression, plus la pathologie est sévère plus la médication est indiquée.

PHARMACOLOGIE DE L’ESPT: Approche générale ► Antidépresseurs: ISRS et ISRSN ► Buts: ► symptômes dépressifs ► Symptômes anxieux ► Irritabilité ► Pierre angulaire du traitement pharmacologique ► Souvent dosages plus élevés pour diminuer l’anxiété ► Traitement à long terme

PHARMACOLOGIE DE L’ESPT: Approche générale ► Somnifères : ► Souvent 1 er objectif de traitement ► Anxiolytiques (benzodiazépines): ► Buts: ► Symptômes anxieux ► Irritabilité ► Désavantages: ► Désactivation de l’amygdale ► Danger d’abus ► Tolérance ► Utilisation prn ► sevrage ► Habituellement non-utilisé en première ligne

PHARMACOLOGIE DE L’ESPT: Sommeil  PRAZOSIN: ► Pas un somnifère, améliore la qualité du sommeil a/n:  Cauchemars  Agitation  Sudation  Éveils nocturnes  Durée  Effet secondaire le plus important: hypotension orthostatique  On aura souvent besoin d’un somnifère en plus pour initier le sommeil (souvent zopiclone, zolpidem)  NABILONE (Cesamet):  THC synthétique  Actions a/n cauchemars et sommeil  Très couteux, pas un premier choix

PHARMACOLOGIE DE L’ESPT: Irritabilité/agressivité  Parfois, les traitements généraux ne sont pas suffisants pour diminuer l’irritabilité importante:  Anticonvulsivants:  Acide valproïque  Lamotrigine  Carbamazépine  Quétiapine

PHARMACOLOGIE DE L’ESPT: Facilitateurs de l’exposition ► Pour le moment, non-utilisés dans la pratique courante ► Traitement expérimental ► D-Cyclosérine (résultats décevants ad date) ► Propranolol ► MMDA ► Domaine prometteur

 Pharmacothérapie  Utile, souvent essentielle, mais pas de miracles  TSPT= maladie chronique (on traite, on guérit peu)  Souvent séquelles chroniques  Autres traitements expérimentaux:  Stimulation magnétique transcrânienne  Bloc du ganglion stellaire  ECT (peu utile)  Chien de service

Édouard Auger md Clinique TSO du CHUQ