Observance des personnes vivant avec le VIH Bruno Spire INSERM U912/ORS-PACA

Contexte Epidémie mondiale, stable au Nord, non maitrisée au Sud Transmission sexuelle, sanguine et mère-enfant Les multithérapies ont radicalement modifié le pronostic de l’infection à VIH Ces traitements présentent des limites: absence de guérison observance élevée requise toxicité, effets indésirables transmission du VIH toujours possible mais réduite pas d’accès universel

Le comportement est mesurable Echelles psychométriques : (dépression, anxiété, colère ..) mesurent des états ou des traits Qualité de vie Comportements sexuels Observance thérapeutique aux ARV; validation au travers des études de cohorte de l’ANRS

La « marque de fabrique » des messages Les recherches sont centrées sur les patients. Recueil de données à partir des déclarations des patients Mise en rapport des données médicales avec les données obtenues des patients Les messages correspondent à des préoccupations de cliniciens ou d’acteurs de terrain

Points forts apportés par les études d’un point de vue de santé publique

Points forts apportés par les études L’observance aux ARV est dynamique L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

Score d’observance Basé sur plusieurs questions relatives à l’observance sur les 4 derniers jours et des questions supplémentaires sur les 4 dernières semaines Auto-administré de façon anonyme Permet de distinguer 3 catégories de patients: Les sujets « hautement observants » (100%) Les sujets modérément observants (80 à 99.9%) Les sujets non-observants (<80%) CARRIERI JAIDS 2001

Score d’observance Score corrélé aux dosages pharmacologiques Score validé dans les populations de migrants Score validé dans des contextes de PED

Proportion de patients hautement observants 70 59 60 58 60 54 60 50 % observance haute 40 30 20 M4 M12 M20 M28 M36 Sur 360 patients toujours répondants aux questionnaires

L’observance se modifie au cours du temps Toujours hautement observants 26% 64% 10% Jamais hautement observants Parfois hautement observants Sur 360 patients toujours répondants aux questionnaires

Points forts apportés par les études L’observance aux ARV est dynamique L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

Succès virologique prolongé et  observance initiale (cohorte APROCO, n=360) CARRIERI ANTIVIR THER 2003 70 p=0.001 64.8 60 % succès virologique prolongé 50 42.2 35.5 40 30 20 10 Non-observant n=31 Observance modérée n=116 Observance haute n=213

Succès virologique prolongé et  observance au long cours (cohorte APROCO, n=360) Au moins 1 épisode de non-observance n=59 Observance haute ou modérée n=162 Observance toujours haute n=129

Les interventions d’aide à l’observance doivent être effectuées en début de traitement (au minimum )

Points forts apportés par les études L’observance aux ARV est dynamique L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

Quels facteurs expliquent l’observance? Approche « prédictive » recherche de facteurs individuels associés à une bonne ou à une mauvaise observance ciblage de populations éligibles pour le traitement interventions pré-thérapeutiques pour améliorer l’observance future Approche « empathique » critique l’approche prédictive basée sur des études transversales rôle du vécu et de l’expérience du traitement

Synthèses des facteurs associés à la non-observance Quelques facteurs prédictifs : âge jeune, conditions sociales défavorables et manque de soutien de l’entourage La non-observance s’explique par le vécu du traitement, en particulier par la perception de la toxicité et par l’aggravation de la dépression Les usagers de drogue ne constituent pas en soi un groupe à risque de non-observance : la substitution favorise l’observance (cohorte MANIF) SPIRE Soc Sci Med 2002, DURAN HIV Clin Trials 2001, DURAN AIDS 2001 MOATTI AIDS 2000, CARRIERI IJBM 2003, BOUHNIK JAIDS 2002

Effets secondaires perçus Fatigue Nausées Vomissements Démangeaisons Modification de l’aspect physique Ballonnements Modifications du goût Diarrhées Troubles sexuels Problèmes d’ongles /cheveux Maux de tête Fièvre Brûlures d ’estomac Bouche sèche Amaigrissement des jambes Amaigrissement des bras Augmentation de la poitrine Boule au niveau de la nuque Augmentation du ventre Coliques néphrétiques Joues creuses Hallucinations, vertiges Les effets secondaires perçus ne mesurent pas la toxicité du traitement Les effets secondaires perçus sont un marqueur de l’expérience du traitement

Au long cours Les facteurs explicatifs indépendamment associés à la non-observance liés à la combinaison thérapeutique sont: Les effets secondaires perçus Un IP dans la combinaison Une combinaison en plus de 2 prises On ne trouve pas de relation entre le « une seule fois par jour » et l’observance La dépression et l’absence de soutien par le partenaire influencent négativement l’observance CARRIERI, JAIDS, 2005

Points forts apportés par les études L’observance aux ARV est dynamique L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

Impact de la non-observance initiale sur la progression clinique (cohorte MANIF 2000) 1.00 Patients observants 0.75 Patients non-observants 0.50 0.25 BOUHNIK ANTIVIR THER in press temps en mois 0.00 20 40 60 80

Impact de la dépression initiale sur la progression clinique VIH (cohorte MANIF, n= 243 patients traités) 1.00 Sans dépression 0.75 Dépression 0.50 0.25 BOUHNIK ANTIVIR THER 2005 Temps (mois) 0.00 20 40 60 80

La dépression fait baisser les CD4: mais comment? Les analyses statistiques démontrent que les deux phénomènes sont indépendants Même chez les observants, la dépression influence la baisse des CD4 Il existe des mécanismes biologiques plausibles

Des interventions spécifiques ciblant la dépression doivent être mises en place dans la prise en charge globale

Points forts apportés par les études L’observance aux ARV est dynamique L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

Facteurs associés à une QDV normale à M12 Bonne Qualité de vie à M12 Variables Non N= 363 Oui N=291 Modèle final AOR [95% IC] N (%) QDV normale à M0 63 (17) 170 (58) 7.7 [4.9-11.9] Succès virologique à M12 ¤ 223 (61) 195 (67) 1.9 [1.2-2.9] Nombre de CD4 à M0 <200/ mm 3 200-500/ mm ³ 500/ mm 109 (30) 184 (50) 69 (19) 85 (29) 159 (54) 47 (16) 1.0 0.9 0.4 0.6-1.4 0.2-0.8 Durée > 8ans depuis le diagnostic 118 (32) 60 (21) 0.5 [0.3-0.8] Nombre d’effets secondaires auto- déclarés à M12 (Médiane [IQR] ) 5 [3-7] 2 [1-3] 0.6 [0.5-0.7] CARRIERI JAIDS 2003

Rôle des effets secondaires perçus Non-observance Perception des effets secondaires +++ Mauvaise qualité de vie (APROCO) Comportements sexuels à risque(PRIMO, MANIF) CARRIERI JAIDS 2003, PREAU AIDS CARE 2004 DESQUILBET AIDS 2002, VINCENT AIDS 2004

Peux t-on intervenir sur l’observance?

Essai d’intervention Patients éligibles: patients traités par multithérapie depuis au moins 1 mois, non hospitalisés Intervention randomisée contrôlée: counseling infirmier sur les aspects cognitifs, émotionnels, sociaux et comportementaux. Personnel spécifique formé et supervisé Évaluation du succès virologique et de l’observance 6 mois après la randomisation

-0.22 +0.12 0.002 64% 54% 0.12 42% 25% 0.036 p Intervention n=123 Contrôle n=121 -0.22 +0.12 0.002 p=0.01 NS 64% 54% 0.12 baisse moyenne de charge virale % de patients CV indétectable à M6 Sous groupe des patients détectables à l’inclusion % de patients CV indétectable à M6 n=73 n=73 42% 25% 0.036 PRADIER, HIV CLIN TRIALS 2003