Actualités sur la prise en charge de l’ostéoporose DR SALMON CAROLE

Ostéoporose Définition OMS: Altération quantitative (densité) et qualitative (microarchitecture) de l’os, entraînant une fragilité et un risque majoré de fractures.

Quelques chiffres en % des femmes ayant 65 ans ont de l’ostéoporose ; 70% à 80 ans fractures par an (74000 à la hanche) +200 millions d’euros par an Inserm

Enjeu majeur Dépister l’ostéoporose qui est asymptomatique pour diminuer l’incidence de fracture

Prise en charge diagnostique Interrogatoire: facteurs de risque d’ostéoporose ◦Habitus ◦Ménopause, période d’aménorrhée ◦Atcd personnel de fracture et contexte ◦Atcd familiaux: fracture du col fémur ◦Traitements: corticoïdes ◦Immobilisation prolongée ◦Comorbidités: maladies chroniques, dysthyroïdie ◦Régime alimentaire: prise calcique ◦BMI ◦…….

Bilan biologique

Conditions de remboursement du dosage de la vitamine D suspicion de rachitisme suspicion d'ostéomalacie Adulte transplanté rénal au-delà de trois mois après transplantation avant et après une chirurgie bariatrique personnes âgées sujettes aux chutes répétées pour respecter les résumés des caractéristiques du produit (RCP) des médicaments préconisant la réalisation du dosage de vitamine D

Recommandations GRIO (dosage vit D) Fragilité osseuse (DMO basse ou fracture à basse énergie) Malabsorption intestinale Insuffisants rénaux (inf à 45ml/min) Avant mise en place biphosphonates, médicament inducteur enzymatique de la vitamine D (phenobarbital)

Densitométrie osseuse A réaliser toujours sur le même appareil car reproductibilité médiocre Conditions de remboursement: ◦Fracture ostéoporotique ( hauteur de moins de 2 marches) ◦Ostéopathie fragilisante ◦Corticothérapie (+7,5 mg par jour pdt 3 mois) ◦Chez femme ménopausée: ◦Ménopause à moins de 40 ans ◦BMI inf à 19 ◦ATCD familial de fracture du col fémur au 1 er degré 2 ème examen après arrêt d’un traitement de l’ostéoporose ou 3 à 5 ans après un 1 er examen qui n’a pas mené à la prise d’un traitement

Définition OMS T-score supérieur à –1 déviation standard (DS) : normal T-score compris entre –1 et –2.5 DS : ostéopénie T-score inférieur à –2.5 DS : ostéoporose MAIS le seuil de traitement est différent…

Indication de traitement

FRAX

APOROSE

Traitement, prévention Limitation des facteurs de risques d’ostéoporose: ◦Arrêt tabac, alcool ◦Limitation des doses de corticoïdes… Règles hygiénodiététiques: ◦Améliorer la prise calcique: aliments, eaux, supplémentation calcique (FIXICAL, CALCIDOSE… changer la galénique si mauvaise tolérance) à prendre en dehors des repas ◦Vitamine D toute l’année ◦Marche quotidienne: améliore la qualité de l’os, sports en charge Limiter les facteurs de risque de chute

Supplémentation vitamine D Dosage vitamine D: ◦20-30ng/ml: 2 ampoules UI à 15 jours d’intervalle (UVEDOSE) ◦10-20ng/ml: 3 ampoules UI à 15 jours d’intervalle (UVEDOSE) ◦0-10 ng/ml: 4 ampoules UI à 15 jours d’intervalle (UVEDOSE) ◦Entretien par ampoules tous les 2 à 3 mois ou gouttes ZYMA D quotidienne ◦Combinaison CaVitD quotidienne insuffisante

Traitements médicamenteux

Biphosphonates: oral ou intraveineux (observance, RGO) ◦Indication féminine (CI Grossesse) et masculine ◦Vérifier l’absence de contre indications: IR, IH, Hypocalcémie… Modalités: 1 fois par semaine à jeun avec de l’eau peu minéralisée, rester sans se recoucher pdt 30 min (FOSAMAX, FOSAVANCE, ADROVANCE…) IV: à domicile 1 fois par an, prévenir le syndrome pseudo grippal par paracétamol (ACLASTA) Durée 5 à 7 ans

Bilan odontologique Avant l’initiation: demander si soins dentaires prévus? Symptômes dentaires? Appareil trop mobile? Regarder état bucco dentaire Si réponse positive: bilan avec panoramique dentaire

Traitements médicamenteux Biphosphonates: complications ◦Ostéonécrose de la mâchoire: risque faible, d’autant plus si oral et dose ostéoporose pour IV ◦Fracture atypique

Traitement médicamenteux Dénosumab ◦Système RANK-RANK Ligand ◦Contre indication biphosphonate ou rotation ◦Pas d’effet plateau ◦CI: hypocalcémie ◦Pas d’adaptation pour insuffisance rénale ◦Non indiqué pour l’ostéoporose masculine Modalité: 1 injection 60mg SC 1 fois tous les 6 mois

Traitements médicamenteux Teriparatide ◦Seul traitement ostéoformateur ◦Indication : ostéoporose primitive et secondaire à la prise de corticoïdes (homme et femme) ◦Remboursement: plus de 2 fractures vertébrales Contre indications: PAL augmentées inexpliquées, ATCD radiothérapie, hypercalcémie 1 SC par jour 20 microg, ordonnance de médicaments d’exception, durée de 18 mois extensible à 2 ans Relai par anti résorbeur après l’arrêt du traitement

Traitements médicamenteux THS en prévention SERM: Prévention et traitement, diminue l’incidence de fractures vertébrales uniquement ◦En pratique, pour bas risque et alternative, inf à 70 ans Ranélate de strontium: déremboursé pour SMR faible et complications graves (TVP, DRESS)

Perspectives Inhibiteur de cathepsine: balicatib,… traitement découplant Activateurs de la voie Wint Antisclérostine (phase III) …

Ostéoporose cortisonique

Ostéoporose masculine

Cas clinique Une femme de 61 ans vient pour des lombalgies depuis 3 ans sans facteur déclenchant ATCD: ◦Asthme ◦Diverticulose ◦Quel est votre interrogatoire?

Traumatisme? non Perte de taille? ◦Elle ne sait pas trop mais ne pense pas Facteurs de risque ostéoporose? ◦Ménopause à l’âge de 45 ans ◦Corticoïdes à plusieurs reprises à haute dose pour crise d’asthme fréquentes (dose cumulée environ 1an) ◦Tabagisme à 30 PA Mécanique/inflammatoire?

Vous réalisez des radiographies: Lombarthrose

Réalisez vous une densitométrie osseuse?

Oui: corticothérapie T-score lombaire: -1,9 T-score fémur: -0,5 CAT?

Bilan biologique et traitement Supplémentation vitamino calcique Marche quotidienne Arrêt tabac Bilan dentaire +/- Biologie Raloxifene Biphosphonate

5 ans plus tard Elle vient pour lombalgie aigue suite à port d’un canapé lors d’un déménagement Vous faites des radio:

Réalisez vous une DMO? Est elle remboursée?

OUI et OUI T score lombaire: -2,8 T score fémur: - 1,9 Traitez vous la patiente par anti-ostéoporotique? Lequel?

Indication à TERIPARATIDE si pas de contre-indication Durée 18 mois Que faites vous après?

Nouvelle densitométrie osseuse Bilan anti ostéoclastique pour garder le bénéfice surveillance

bibliographie Inserm GRIO HAS FRAX Aporose Revue du rhumatisme