STRATEGIE DANS LES ARTERIOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS AVEC TROUBLES TROPHIQUES CHEZ LES DIABETIQUES Dr. Shérif ATTIA Chirurgien Vasculaire La polyclinique de Guadeloupe CICA juin 2016

Introduction 1 million de diabétiques amputés/an dans le monde 85% des amputations sont secondaires à une plaie du pied diabétique Types des lésions vasculaires Microangiopathie: Spécifique du diabète; facteur causal: hyperglycémie Artériosclérose: Hyperplasie intimale + dégénérescence de la média, Évolue vers la sclérose et la médiacalcose – 15-30% des diabétiques Athérosclérose: responsable de l'ischémie – Non spécifique du diabète

Problèmes posés 1) Comment évaluer les troubles trophiques des patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ? 2) Comment affirmer la participation artérielle en présence d’un trouble trophique chez un diabétique ? 3) Quelle prise en charge globale instituer? 4) Quand une revascularisation est-elle indiquée ? 5) Quel type de revascularisation à proposer ?

Recommandations de collège de chirurgie vasculaire L’AOMI chez les diabétiques touche préférentiellement les artères sous- inguinales et en particulier les artères fémorales, poplité et les artères de jambe. Les troubles trophiques prédominent au niveau des pieds, ils sont dus à l’ischémie souvent associée à une neuropathie périphérique. Ils succèdent à un traumatisme cutané même minime. Leur cicatrisation est difficile. Ils se compliquent souvent d’infection. Ils exposent à un risque d’amputation 5 fois supérieur à celui des AOMI chez les non diabétiques.

Comment évaluer un trouble trophique L’examen clinique précise son extension, sa profondeur, recherche un contact osseux ou une ouverture articulaire. Une infection peut se manifester sous forme d’une cellulite qui peut rapidement évoluer vers un abcès à pyogènes avec lymphangite. Bilan sanguin, CRP Prélèvement Bactériologique, systématique en profondeur Radio du pied, ostéite ou arthrite IRM ou scintigraphie osseuse

Evaluation vasculaire Interrogatoire: Facteurs des risques Association cardiovasculaires symptomatologie Clinique: Absence des pouls périphériques du fait de la neuropathie (associée dans 70% des cas) Aspect du pied et la jambe Troubles trophiques – Peau fine et brillante – Dépilation – Ongles épaissis – NECROSE – GANGRENE

Evaluation vasculaire Explorations: - Doppler avec IPS 0.90<IPS 1.30, probable mediacalcose, IPS non fiable IPS - TcPO2 est une méthode simple et reproductible pour confirmer l’ischémie. < à 30 mmHg au dos du pied signe l’hypoxie permanente et présage de la non cicatrisation spontanée des troubles trophiques - Artériographie Examen de référence avant une revascularisation Doit toujours comporter des clichés sur le pieds avec tps tardifs Plus grande précision que le scanner ou IRM

Classifications Cliniques

Prise en charge globale L’infection des troubles trophiques aggrave l’ischémie par l’oedème interstitiel qu’elle engendre. Elle doit être traitée de façon optimale L’objectif est de refroidir l’infection, débrider l’abcès et de sécher la gangrène. Les lésions doivent être examinées tous les jours une prise en charge pluridisciplinaire, ATB, insuline, décharge La fréquence de l’atteinte des coronaires avec infarctus du myocarde silencieux, et de l’atteinte des troncs supra-aortiques, justifie des explorations complémentaires qui ne doivent toutefois pas retarder la prise en charge chirurgicale. La fréquence de l’insuffisance rénale latente ou patente chez le diabétique implique la plus grande prudence dans l’utilisation de produits iodés.

Prise en charge Globale Critères d’hospitalisation: Infection sévère grade 4 Mise en jeu du pronostic du membre ou vital Plaie profonde avec suspicion d’atteinte ostéoarticulaire Evolution rapide et défavorable de la plaie Déséquilibre métaboliques Ischémie sévère, gangrène Nécessité d’un antibiothérapie IV non réalisable à domicile Nécessite d’un geste chirurgicale Impossibilité du suivi du patient Impossibilité de soins adaptés

PROBLEMATIQUE (décision et résultats) Le gravité de la lésion (CL< Trophiques) Les comorbidités du patient et leurs influences sur la mortalité/ morbidité d’un geste (+chirurgie) La mauvaise qualité de lit d’aval (sévérité de l’AOMI) La possibilité de réaliser l’intervention - matériel adéquat ballons et stents : endovasculaire - veine correct >= 3mm: pontage

La gravité de la lésion (Classification WAGNER)

La gravité de la lésion (Université de Texas) Classification à double entrée Prend en compte profondeur, ischémie, infection Validée pour le pronostic d’amputation Degré 0: lésions pré ou post ulcérées totalement épihélialisées 1:plaie superficielle n’atteignant pas les tendons, la capsule ou l’os 2: atteinte des tendons ou de la capsule 3: atteinte de l’os ou de l’articulation Stade A: pas d’infection ni d’ischémie B: Infection sans ischémie C: Ischémie sans infection D: Ischémie et infection

Taux d’Amputation Classification Texas

Problématique: Décision Morbi-mortalité The BASIL survival prediction model in patients with peripheral arterial disease undergoing revascularization in a university hospital setting and comparison with the FINNVASC and modified PREVENT scores. J Vasc Surg Jan 2013 PREVENT III survival predictor Dialysis 4 points Tissue loss 3 points Age 75 years 2 points Coronary artery disease 1 point 3 points low risk 4-7 points medium risk 8 points high risk

Quel type de revascularisation à proposer Traitement chirurgical Pontage distal, matériel veineux Trois heures intervention Anesthésie générale avec tous ses risques Hospitalisation 10 jours Incisions importantes au niveau de la jambe avec risques de reprise( infection, nécrose de la cicatrice, occlusion du montage……..) Traitement endovasculaire Artériographie diagnostique (imagerie précise, localisation des lésions) Associé d’un geste thérapeutique (angioplastie ou recanalisation) Hospitalisation 48H Anesthésie locale Intervention 45minutes Ponction artère sans incision Patient coopérative avec un risque hémorragique au niveau de ponction

Classification TASC II: pour faciliter et guider le choix de revascularisation

European Vascular Society Guidelines Le pontage est reservé pour un AOMI >=stade III Pontage veineux est recommandé pour longue (>15cm) fémorale superficielle symptomatique si l’espérance de vie est >2ans La veine est la choix de reference si chirurgie L’angioplastie est le traitement de 1ere choix pour l’AOMI infra- poplité, la chirurgie est réservée pour les lesions anatomiques complexes ou échec endovasculaire ou douleur persistante

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Dame 87 ans, Diabétique, stade IV M Inf Gauche

La littérature Prise en charge multidisciplinaire Étude suisse – 85% de réduction d'amputations transtibiales en 4 ans Étude anglaise – 86% de cicatrisation des plaies, – 72% des plaies ischémiques Résultats: Résultats des pontages à 5 ans – Perméabilité : 60% – Sauvetage de membre : 70% – Mortalité : 60% dont 3% péri-opératoire Résultats à 2 ans des angioplasties – 13% d'échec précoce – Perméabilité: 75% – Sauvetage de membre 80%

La littérature L’oxygenothérapie hyperbare et le traitement vasodilatateur et traitement avec stem cells peut être un traitement alternatif pour les patients non-opérés ou à haut risque L’insuffisance rénal chronique est un formidable indicateur pour une mauvaise résultat de revascularisation dans un pied diabétique Si possible, dilatation de l’arcade plantaire présente une résultat significative pour la cicatrisation d’un pied neuro-ischémique

Réaction Jamais d'amputations, même mineures, sans explorations artérielles

Conclusion Le taux élevé d’amputation: Infection AOMI sévère Les facteurs critiques pour sauver la jambe: Diagnostic rapide de l’infection et l’AOMI Mettre en place un traitement approprié La survie de la jambe est fortement menacée par l’indication de 1 er revascularisation

Création unité Médico- chirurgical Polyclinique de Guadeloupe Solution pour les médecins traitant, les infirmiers à domicile, les services de pied diabétique, les services endocrinologie Raccourcir le délai de faire le diagnostic et le traitement Plusieurs spécialistes dans une seule unité: Chirurgiens, Médecins, infirmiers, nutritionniste….. Un plateau technique médico-chirurgicale pour les plaies La télémédecine pour les patients non-transportable ou sur les iles

Conclusion c’est efficace

MERCI