La Maison Médicale de Garde de Sallanches : L’implantation au sein du Service des Urgences Hospitalières comme réponse possible à la Permanence de Soins en zone de montagne. Évaluation de son fonctionnement et devenir.

Description de la MMG de Sallanches Ouverture en 2004 en concertation avec les Urgentistes (contexte de surcharge des UH, exercice de la garde difficile). Mise en place sous forme de consultations au sein des UH. Moyens à disposition pour prise en charge des patients : matériel, pharmacie d’appoint, possibilité biologie/radiologie. Accès : direct ou orientation à l’accueil (même entrée). Horaires : tous les soirs (7j/7) de 19-23h. Fusion de 3 secteurs pour la garde. 5 secteurs fusionnés, AMGMB en 2004, dans hôpital, avec convention,

Population : 46 000 habitants -> 120 000 en saison 3 secteurs de garde : - Sallanches , Passy, Domancy - Cordon, Combloux, Megève, Demi-Q. St Gervais, L. Contamines Cluses Cluses Hors secteur : 3 secteurs de garde limitrophes : Chamonix , Cluses, Praz/Arly Population : 46 000 habitants -> 120 000 en saison Sallanches (« au cœur » circonscription, accessible) Toutes les communes < 20 km (30 minutes) 41 médecins généralistes

Objectifs secondaires : MATERIEL OBJECTIFS Analyse complète de l’activité de la MMG sur 5 ans (cahier). Mise en parallèle avec l’activité des UH sur la même période. Analyse du rôle du Centre 15 du département. Une enquête par questionnaires : auprès des patients fréquentant la MMG et dans les cabinets libéraux. auprès des médecins généralistes, des urgentistes et des infirmières des UH. Objectif principal : désengorgement des UH efficace ? aux heures de fonctionnement = heures d’affluence Objectifs secondaires : a. Réponse aux besoins (locaux, saisonniers) ? b. Intégration dans le cadre départemental (Régulation des appels, Horaires) ? c. Satisfaction de tous les acteurs de santé concernés ? -Voir si la décharge a été efficace les soirs aux heures de fonctionnement de la MMG, correspondant aux heures d’affluence. 1. mettre en évidence si la réponse est adéquate à la demande locale en lien avec l’offre hospitalière : pour population locale, et montrer l’utilité de son fonctionnement pour cette zone un peu particulière : Zone de montagne, activité saisonnière touristique, 2. Voir si régulation efficace, si articulation avec C15 correcte – voir si intégrée dans le cadre départemental Implication et Satisfaction des MG, adhésion au dispositif des hospitaliers, satisfaction de la population

La fréquentation de la MMG La fréquentation MMG augmente d’année en année. Montée en charge, puis augmentation linéaire Entre 2004 et 2008, nous avons noté une augmentation de la fréquentation de la MMG de 72%. Le nombre moyen des consulations par soirée passe de 3,4 à 5,8 en 5 ans. Nombre moyen de patients par jours et par année N 2004 3,36 2005 4,61 2006 4,96 2007 5,25 2008 5,78

Activité de la MMG Les retours à domicile : > 96% des passages à la MMG sur 5 ans : CCMU1 : 86,7% (consultation simple). CCMU2 : 8,3% (avec examen/acte complémentaire réalisé). CCMU3 : 3,9 % (examen complémentaire + hospitalisation). CCMU : classification clinique des malades aux Urgences.

La fréquentation aux UH Augmentation annuelle progressive: Entre 2001 et 2008 : 31% revoir le contexte actuel des UH pour comprendre les flux :  Le nombre annuel de passages au service d’Urgences de l’Hôpital de Sallanches augmente progressivement : 2001 et 2008 cette augmentation : + 31%. entre 2001 et 2002 : +8,5% ; entre 2002 et 2003 : +5,8% ; entre 2003 et 2006 : chiffres stables ; entre 2006 et 2007 : + 9,3% ; entre 2007 et 2008 : +3,3%. Le nombre total des passages aux UH a augmenté de 14% de 2003 à 2008, avec une baisse de 2% entre 2003 et 2004. en 2008, les passages classés en CCMU 1 et 2 représentent 83% (2003), 77% (2004) -> 65 % (2008) des venues « Consultations ambulatoires » CCMU 1 et 2 : En 2004 : 77% En 2008 : 65%

Evolution des passages CCMU1 aux UH suite à l’ouverture de la MMG Diminution d’année en année à partir de 2004 : Baisse des CCMU1 pendant les horaires de fonctionnement de la MMG significative par rapport au reste de la journée. MMG : impact réel sur l’évolution des passages CCMU1 aux UH 19-23h : CCMU1 : UH : baisse relative de 33%. MMG : augmentation relative de 69%. Les CCMU1 diminuent d’année en année, (entre 2003 et 2008 de 40%, dont 18% entre 2003 et 2004). Un recodage a posteriori des diagnostics a été fait pour les données des UH à partir de l’année 2004 (suite à réévaluation de gravité des cas). Pour voir l’efficacité de la MMG nous avons calculé les baisses concernant les 2 horaires : De 2003 à 2004, on note pas de baisse significative (baisse de 20% entre 19-23h et de 18% entre 23-19h). De 2004 à 2008, cette baisse est significative (entre 19-23h de 33%, et entre 23-19h de 24 %). DONC : baisse des CCMU 1 pendant les horaires de fonctionnement de la MMG est significative par rapport à la baisse constatée pendant le reste de la journée. De 19-23h, (nous avons noté entre 2003 et 2004 aux UH une baisse de 20%). Entre 2004 et 2008 : une baisse relative de 33% aux UH, une augmentation relative de 69% pour la MMG. Entre 2003 et 2004, la baisse des CCMU1 aux UH est de 278 à mettre en parallèle avec l’activité de la MMG qui génère 1081 passages, ce qui représente un différentiel de 803. Calculs : Comparaison baisses des deux horaires (19-23h et 23-19h) NB : en moyenne : 2,2 passages/nuit

Évolution des passages CCMU2 aux UH suite à l’ouverture de la MMG À partir de 2004 : augmentation globale (dans les deux tranches horaires) sans différence significative. MMG sans impact : l’évolution des CCMU2 n’est pas différente de l’évolution globale. explication : traumatologie (MMG 6,7% / UH 45%) l’évolution des CCMU2 pendant les horaires de fonctionnement de la MMG n’est pas différente de l’évolution globale.  La baisse concernant les CCMU2 entre 2003 et 2004 entre 19-23h est significative, mais nous n’en tenons pas compte à cause du recodage effectué à partir de l’année 2004. A partir de 2004 les CCMU2 aux UH augmentent, quelle que soit la tranche horaire considérée, sans différence significative. L’ouverture de la MMG ne semble pas avoir eu d’impact sur le nombre des CCMU2 vus aux UH. Une explication au nombre élevé des CCMU2 persistant aux UH sur ces 5 ans peut être donnée par la traumatologie. La petite traumatologie est peu souvent prise en charge à la MMG: 6,7% des consultations de la MMG sur les 5 ans par rapport à 45% en moy aux UH de Sallanches. Pourtant près de la moitié des médecins (19/41) en font dans leur cabinet de station. (De 19-23h, nous avons noté entre 2003 et 2004 aux UH une baisse de 16% des CCMU2, soit 341 patients. L’activité à la MMG n’a été que de 94 patients pour l’activité équivalente. Entre 2004 et 2008 : une augmentation de 245 patients aux UH, et une augmentation de 113 pour la MMG.) Calculs : Comparaison des deux horaires (19-23h et 23-19h) NB : augmentation progressive : 2,8/nuit en 2004; 4,5/nuit en 2008

Efficacité de la MMG Les consultations vues à la MMG entre 19-23h représentent en 2004 : 21%, en 2005 : 25%, en 2006 : 28%, en 2007 : 27% et en 2008 : 29%. La MMG pourrait être encore plus effective pour permettre de dégager du temps aux UH pour les CCMU 3 4 5 . Ils ne représentent que 1,2 patients en moyenne sur les 5 ans de 19 à 23h, mais ont tendance à augmenter (2008 2,4/ soir). Exemple 2008, ils représentent 2716 patients, soit 7,4 patients par soirée. Tous les médecins libéraux ne prenant pas en charge la traumatologie, les CCMU2 (5,4 consultations par soirée) ne peuvent pas en totalité être dirigés vers la MMG. Par contre, théoriquement les CCMU1 pourraient être vus à la MMG (en moyenne 2 patients de plus par garde), ce qui est envisageable. Augmentation des consultations vues à la MMG sur la totalité des consultations pouvant relever de la PDS. UH : nombre moyen des patients CCMU1et2 vu entre 19-23h (7,6): en légère diminution sur 5 ans (- 4%), malgré une fréquentation globale à la hausse. Potentiel de la MMG : exemple année 2008 : aux UH nb moyen passages 19-23h : 7,4 cs/soir (CCMU1 =2/soir, CCMU2 = 5,4/soir).

Les patients de la MMG La répartition des âges : 52,6% : pédiatrie (0-15 ans) 44,2% : adultes. 3,3% : > 65 ans La fréquentation pédiatrique : MMG : hausse de 60% en 5 ans. UH : augmentation globale des passages des enfants (sur les 5 ans). 19-23h : MMG = efficace sur diminution de leurs passages aux UH. > 65 ans : 3,5 plus hospitalisés que l’ensemble des patients vus à la MMG. Sexe : venues femmes = venues hommes. Sexe : venues femmes = venues hommes Le Mode : la répartition la plus fréquente (pour les deux sexes) dans la distribution est l’âge « 0 », donc les nourrissons < 12 mois. En ce qui concerne les personnes âgées le pourcentage vu la MMG est très faible, mais nous n’avons pas pu tirer de conclusions, n’ayant obtenu ni les chiffres dans la population, ni leurs passages aux UH. Nous pouvons dire : Il y aurait la nécessité d’améliorer l’orientation des > 65 ans.

3 secteurs de garde limitrophes Chamonix : 2% Cluses 16,3% Hors secteur : 3 secteurs de garde limitrophes Chamonix : 2% Cluses 16,3% Praz/Arly : 0,4% Le ratio patients/100habitants des communes du secteur en fonction de l’éloignement de la MMG HORS SECTEUR : fréquentation à la MMG des 3 secteurs limitrophes de garde : Cluses : 16,3 % Chamonix : 2% Praz : 0,4% Témoigne de satisfaction du système par rapport aux systèmes limitrophes. Le ratio patient/population montre que la MMG touche tout de même plus les patients du secteur. SECTEUR : La fréquentation est moindre pour les communes les plus éloignées. Attendu, > 15 km. Tout le secteur est atteint (3 secteurs concernés) . Sallanches a inversé la tendance : création d’une offre de soins supplémentaire sur place. Il n’y que Domancy et Demi-Quartier qui consultent moins.

Fréquentation en fonction des saisons et des horaires Eté : 01 juillet au 31 août Hiver: 15 décembre au 15 avril Intersaison: 16 avril au 30 juin et 01 septembre au 14 décembre À partir de 22 h: diminution de la fréquentation (qq soit saison). Prolongation au delà de 23h : rare (en moyenne 5 cs/mois). Les touristes sont bien là en saisons (été et hiver). Les patients hors secteur viennent toute l’année sans variation. Les patients du secteur consultent plus en hiver (logique : pathologie infectieuse). À partir de 22h, les consultations diminuent pour les trois saisons. L’été les venues sont réparties sur l’ensemble de la soirée. Le jour se couchant plus tard, courbe de la fréquentation estivale : plate de 19 à 21h. L’hiver et l’intersaison un pic entre 20 et 21h est noté. A partir de 23h : 1 consultation tous les 5 jours en saisons touristiques (6,1 par mois d’été, 6,6 par mois d’hiver). 4 par mois en intersaisons.

Intégration de la MMG dans le cadre départemental (1) Horaires de fonctionnement: Le soir : dépassement du cadre (prévu de 20 à 22h) : pas de réadaptation envisagée. Présence du médecin de garde -> 23h justifiée. La nuit (23-7h) : PDS -> aux UH. (nombre total des passages aux UH <8/nuit, CCMU1et2 <5cs/nuit) Les samedis, dimanches et Jours fériés : la redivision en 3 secteurs de garde pendant la journée permet la gestion de l’afflux (en saison surtout). L’évolution de la fréquentation de la MMG en fonctions des tranches horaires sur les 5 années de fonctionnement montre que 1.Les variations selon les jours (semaine/weekends) et les saisons n’ont pas entrainé d’adaptations depuis ceux fixés d’emblée en 2004: aucune adaptation du nombre de médecins nécessaire jusqu’à ce jour. 2. Pour les 5 années, que l’on prenne le nombre de patients de CCMU1 (2,2/nuit), de CCMU1 et 2 (5,8/nuit) ou le nombre total (7,7 soit moins d’un par heure), la fréquentation sur 8 heures(23-7h) est inférieure à celle de 4 heures (19-23h). A Sallanches, ces consultations de “nuit profonde”, qui font partie de la PDS, sont faites aux UH, car elles ne ne justifient pas la redondance de médecins hospitaliers et libéraux. 3. Au niveau horaire, aucune adaptation : 3 secteurs sont restés différenciés pour la journée pendant les weekends. Cette particularité /horaires : répondre à l’afflux de touristes et traumato en stations.

Intégration de la MMG dans le cadre départemental (2) Régulation par le C15 (Annecy) : 2 pics d’appels au C15 dirigés vers MMG par an (saisons touristiques). Diminution des appels d’année en année (2004 : 24%, 2008 : 7%). Complémentarité avec C15 : pas de numéro direct pour médecin libéral à la MMG, pas de numéro spécifique pour régulation libérale. Régulation téléphonique par médecin libéral au C15 (lieu unique) depuis fin 2005.

La satisfaction Des médecins généralistes Des patients 100% satisfaits, bonnes conditions de travail et de rémunération. tous volontaires -> retour de l’ensemble des médecins à la PDS. Amélioration de la coopération avec l’Hôpital et les urgentistes. Des patients Service rendu, temps d’attente, visites à domicile. Information par rapport à l’existence et au fonctionnement de la MMG. Des hospitaliers : Utilité et efficacité de la MMG, Manque de transparence/dispositif pour la population. Infirmières : éventuelle infirmière libérale Médecins urgentistes : gestion petite traumatologie 1.Tous volontaires sauf 3 exemptés pour raison de santé. La MMG de Sallanches a donc fait revenir l’ensemble des médecins à la PDS (objectif secondaire atteint). qq pathologies non sont plus vues. Chgt d’opinion et manière de travailler avec UH, gène 1/5 hors secteur. 2. Info /MMG existence et fonctionnement (horaire, jours) Paiement : pb , depuis cet automne télétransmission, Tiers payant et paiement par CB possible. 1/3 payant, évite avancement des frais pour patient, garantit paiement de l’acte au MG. Difficultés de paiement augmentant considérablement les dépenses de santé : retards et renoncement aux soins.

Améliorations/PDS Optimisation/MMG 1.Éducation de la population au bon accès aux soins (1er recours au médecin généraliste) : Indication de la démarche à suivre : appel C15 : nb CCMU1 remis au lendemain. 2. Information lisible et simplifiée du dispositif : lieu, horaires, fonctionnement de la MMG. Optimisation/MMG Protocole d’orientation à l’accueil : > 65ans, petite traumatologie : plus de CCMU2 -> MMG. 1. Adaptation aux besoins : organisation et développement du 1er recours au MG, bonne organisation peut pallier à manque d’effectifs. 2. Journaux locaux, mairies, médecin de famille 3.C15 plus lisible plus simple pour population / numéro spécifique régulation libérale -> but = définir un mode d’appel pérenne national. 3333, dans régions où telles expérim existent, 3 appels/4 se terminent par un conseil méd gén. Régul. Prescription médicamenteuse par tél (HAS 7 mai 2009) guide des bonnes pratiques professionnelles Campagne du bon usage C15 en 2007. HPST : adoption d’une régulation téléphonique généralistes interconnecté avec C15. Financement FIQSV a été accordé pour structure seulement, pas pour IAO. Rémunération actuelle = insuffisante, frein aux évolutions nécessaires (France régulation, resectorisation, réduction nb d’actes).

Conclusion 1. Efficace, avec possibilité d’augmentation d’activité. 2. Soins toute l’année Gestion assurée en saisons Sans surcharge MMG Globale avancée concrète : coordination des réponses Ville-Hôpital dans l’organisation du parcours de soins. Désengorgement des UH 2. Réponse aux besoins : population locale touristes provenance hors secteur 3. Satisfaction des médecins et patients Amélioration des relations entre libéraux et hospitaliers. 3.Contexte actuel du projet de loi HPST (hôpital Patients, Santé, Territoires) qui cherche A à préserver l’accès de tous à des soins de qualité sur tout le territoire par Rééquilibrage nécessaire des moyens entre ville et hôpital B à coordonner les réponses hôpital-ville pour l’organisation du parcours de soin MMG a permis la construction d’une coopération ville-hôpital, tout en préservant l’indépendance professionnelle des généralistes. MMG = éventuelle base pour maison de Santé pluridisciplinaires Coordination est primordiale

merci