CARDIOPATHIES ET SANTE DE LA REPRODUCTION Pr Serigne Abdou BA Chef de service Cardiologie CHU Aristide LE DANTEC 5ème Congrès National de la Société Mauritanienne de Cardiologie 31 octobre et 1 er novembre 2015

L’association cardiopathie et grossesse constitue une situation à haut risque de complications cardiaques et obstétricales La fréquence de l’association varie entre 1,1 à 4,8 % en Afrique sub-saharienne Problèmes dans nos régions liés à la forte prévalence des valvulopathies rhumatismales Contraintes socio-culturelles (indigence, tabous, refus de contraception, désir de grossesse). L’association cardiopathie et grossesse constitue une situation à haut risque de complications cardiaques et obstétricales La fréquence de l’association varie entre 1,1 à 4,8 % en Afrique sub-saharienne Problèmes dans nos régions liés à la forte prévalence des valvulopathies rhumatismales Contraintes socio-culturelles (indigence, tabous, refus de contraception, désir de grossesse). Considérations générales

considérations générales

Docteur je suis enceinte. Qui est responsable?

Connue :  suivi,  programmation des grossesses Méconnue :  dépistage ++  examen rigoureux De novo:  Ischémique  Dissection aortique  Cardiomyopathie du péripartum Connue :  suivi,  programmation des grossesses Méconnue :  dépistage ++  examen rigoureux De novo:  Ischémique  Dissection aortique  Cardiomyopathie du péripartum Le problème Le problème Cardiopathie

Figure 1: Causes majeures de mortalité maternelle

Figure 2: Evolution de la mortalité maternelle par cardiopathie

Modifications cardio-vasculaires physiologiques /grossesse 1) Modifications hémodynamiques Param è tres Avant grossessePendant grossesse D é bit cardiaque (l/min) (+30 à 50 %) VES (ml) / volume sanguin65 72 (+30 à 50 %) Fr é quence cardiaque (bpm) 7085 (17 %) PAS / PAD mmHg110/80105/70 (-5/-10) R é sistances vasculaires syst é miques RVS (dynes.cm.sec-5) (-21 %) Volume plasmatique (ml) (50 %) Volume globulaire (ml) (50 %)

Aspects physiologiques Modifications Cardiovasculaires lors de la Grossesse  volume sanguin  50%  débit cardiaque % –Maximum entre 5è et 8è mois –Variable selon la position  TA systolique et diastolique –Par  résistances artérielles (hormones, circulation foeto-placentaire)

Aspects physiologiques Modifications du débit cardiaque durant le travail

Baisse viscosité sanguine : volume plasmatique >> volume globulaire (de 2500 à 3800 ml, soit de 50 %)  ANEMIE PHYSIOLOGIQUE Augmentation masse sanguine 1/3 Augmentation taux et activité des facteurs plasmatiques de la coagulation => Baisse viscosité sanguine : volume plasmatique >> volume globulaire (de 2500 à 3800 ml, soit de 50 %)  ANEMIE PHYSIOLOGIQUE Augmentation masse sanguine 1/3 Augmentation taux et activité des facteurs plasmatiques de la coagulation => Modifications cardio-vasculaires physiologiques /grossesse 2) Modifications biologiques ↑ risque thrombo-embolique

 Dilatation des cavités (DTDVG : 14 %)  Epanchement péricardique de faible abondance : 40 % des femmes enceintes.  Petites fuites fonctionnelles tricuspide et pulmonaire : 70 à 80 % des femmes à terme  Dilatation des cavités (DTDVG : 14 %)  Epanchement péricardique de faible abondance : 40 % des femmes enceintes.  Petites fuites fonctionnelles tricuspide et pulmonaire : 70 à 80 % des femmes à terme Modifications cardio-vasculaires physiologiques /grossesse 3) Modifications échocardiographiques

Aspects physiologiques La fin du 2ème trimestre L’accouchement Le post-partum La fin du 2ème trimestre L’accouchement Le post-partum 3 MOMENTS DIFFICILES 3 MOMENTS DIFFICILES …

Aspects physiologiques Toutes ces modifications vont avoir une répercussion sur le cœur surtout quand celui-ci est malade

Aspects physiologiques Si ces modifications sont nombreuses et importantes, elles sont parfaitement supportées par un cœur sain et sont incapables de « créer une cardiopathie » Si ces modifications sont nombreuses et importantes, elles sont parfaitement supportées par un cœur sain et sont incapables de « créer une cardiopathie »

 Cardiopathies congénitales  Cardiopathies rhumatismales  Cardiomyopathie du péri-partum  Cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde)  Maladie veineuse thrombo-embolique  L’hypertension artérielle  La ménopause  Cardiopathies congénitales  Cardiopathies rhumatismales  Cardiomyopathie du péri-partum  Cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde)  Maladie veineuse thrombo-embolique  L’hypertension artérielle  La ménopause Principales anomalies cardio-vasculaires

La fréquence de l’association varie entre 1,1 à 4,8 % en Afrique sub-saharienne Âge jeune (en moyenne 28 ans) Âge moyen de la grossesse de 25 SA Niveau socio-économique bas : 90% La fréquence de l’association varie entre 1,1 à 4,8 % en Afrique sub-saharienne Âge jeune (en moyenne 28 ans) Âge moyen de la grossesse de 25 SA Niveau socio-économique bas : 90% Cardiopathies valvulaires Séries Dakaroises

Cardiopathie connue avant la grossesse: 74 % Durée d’évolution :6,5 ans ( 4 mois -30 ans) Cardiopathie rhumatismale :92 % Opérées du cœur : 15,2 % Décompensation cardiaque :28 % Gestité : 2 (0 -8) Cardiopathie connue avant la grossesse: 74 % Durée d’évolution :6,5 ans ( 4 mois -30 ans) Cardiopathie rhumatismale :92 % Opérées du cœur : 15,2 % Décompensation cardiaque :28 % Gestité : 2 (0 -8) Cardiopathies valvulaires Séries Dakaroises ANTECEDENTS

Cardiopathies valvulaires Prévalence des cardiopathies rhumatismales et de la sténose mitrale

Bioprothéses -Bien tolérée -Risque de dégénérescence Prothèse mécanique -Anticoagulation -Héparine : 1 er trimestre et 2 semaines avant accouchement, -Reste AVK Bioprothéses -Bien tolérée -Risque de dégénérescence Prothèse mécanique -Anticoagulation -Héparine : 1 er trimestre et 2 semaines avant accouchement, -Reste AVK prothèses Grossesse possible (à programmer)

Bioprothéses -Bien tolérée -Risque de dégénérescence Prothèse mécanique -Anticoagulation -Héparine : 1 er trimestre et 2 semaines avant accouchement, -Reste AVK Bioprothéses -Bien tolérée -Risque de dégénérescence Prothèse mécanique -Anticoagulation -Héparine : 1 er trimestre et 2 semaines avant accouchement, -Reste AVK prothèses Grossesse possible (à programmer)

Dysfonction VG : 1 mois avant jusqu’à 5 mois après accouchement Cause inconnue ? Chez une femme sans cardiopathie préexistante Dysfonction VG : 1 mois avant jusqu’à 5 mois après accouchement Cause inconnue ? Chez une femme sans cardiopathie préexistante myocardiopathies A) Cardiomyopathie du peripartum syndrome de MEADOWS (Dysfonction cardiaque du peripartum)

myocardiopathies A)Cardiomyopathie du péripartum ( CMPP): syndrome de MEADOWS Facteurs de risque Race Noire Age > 30 ans Multiparité Grossesse gémellaire Pré éclampsie et HTA gravidique Tocolyse prolongée Déficit en sélénium Formes familiales Myocardites, ……..

Clinique  Signes Insuffisance cardiaque gauche, droite voire globale  Non spécifique car grossesse normale peut mimer les mêmes signes Echocardiographie : permet le diagnostic Dysfonction systolique ventriculaire gauche Clinique  Signes Insuffisance cardiaque gauche, droite voire globale  Non spécifique car grossesse normale peut mimer les mêmes signes Echocardiographie : permet le diagnostic Dysfonction systolique ventriculaire gauche myocardiopathies A)Cardiomyopathie du péripartum ( CMPP): syndrome de MEADOWS DiagnosticDiagnostic

Cardiomyopathie dilatée hypokinétique sur CMPP

Dépend de la normalisation de la taille et de la fonction du VG, 6 mois après la délivrance Loi des 1/3 Normalisation Stabilisation Instabilité Dépend de la normalisation de la taille et de la fonction du VG, 6 mois après la délivrance Loi des 1/3 Normalisation Stabilisation Instabilité myocardiopathies A)Cardiomyopathie du péripartum ( CMPP): syndrome de MEADOWS Evolution- pronostic

Mécanisme :par athérome, par spasme coronaire, par thrombose locale, par dissection coronaire dans le post partum Facteurs de risque : accroissement de l’âge maternel, tabagisme, HTA et grossesses multiples, iatrogène (Méthergin, Parlodel) Mécanisme :par athérome, par spasme coronaire, par thrombose locale, par dissection coronaire dans le post partum Facteurs de risque : accroissement de l’âge maternel, tabagisme, HTA et grossesses multiples, iatrogène (Méthergin, Parlodel) myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde

Grossesse précipite la survenue de complications  hémodynamiques (insuffisance cardiaque)  rythmiques  de récidive d’IDM  mort fœtale et prématurité Grossesse précipite la survenue de complications  hémodynamiques (insuffisance cardiaque)  rythmiques  de récidive d’IDM  mort fœtale et prématurité myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde

myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde N= 64 N= 23

Mortalité périnatale : la viabilité fœtale compromise dans les cardiopathies graves et compliquées. Dépend de 3 facteurs principaux : fibrillation auriculaire : mortalité x 2 insuffisance cardiaque : x 5 cyanose : 50 % de mortalité Mortalité périnatale : la viabilité fœtale compromise dans les cardiopathies graves et compliquées. Dépend de 3 facteurs principaux : fibrillation auriculaire : mortalité x 2 insuffisance cardiaque : x 5 cyanose : 50 % de mortalité Risque fœtal

Période dangereuse Accouchement en milieu obstétrical présence cardiologue, obstétricien, néonatologue et réanimateur Réduire la durée du travail Période dangereuse Accouchement en milieu obstétrical présence cardiologue, obstétricien, néonatologue et réanimateur Réduire la durée du travail Accouchement

Excepté les cas d’accidents gravido-cardiaques mal contrôlés, la césarienne ne peut résulter que d’indications obstétricales. La voie basse naturelle reste la plus indiquée (précautions) Excepté les cas d’accidents gravido-cardiaques mal contrôlés, la césarienne ne peut résulter que d’indications obstétricales. La voie basse naturelle reste la plus indiquée (précautions) Accouchement

Mode d’accouchement MATHIEU

Compensation exacte des pertes pour éviter le collapsus et l’insuffisance cardiaque Délivrance dirigée Antibiothérapie préventive pour éviter l’endocardite Compensation exacte des pertes pour éviter le collapsus et l’insuffisance cardiaque Délivrance dirigée Antibiothérapie préventive pour éviter l’endocardite délivrance

Antibiothérapie systématique en cas de manœuvres obstétricales Réévaluation clinique et thérapeutique Allaitement autorisé en l’absence de : complications, décompensation cardiaque, médicaments non contre-indiqués Antibiothérapie systématique en cas de manœuvres obstétricales Réévaluation clinique et thérapeutique Allaitement autorisé en l’absence de : complications, décompensation cardiaque, médicaments non contre-indiqués Suites de couches

Séries dakaroises Les complications cardiaques Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque Troubles de rythme supraventriculaires %

Séries dakaroises Les complications néonatales % Hypotrophie fœtale Mort fœtale Prématurité

Séries dakaroises Mortalité maternelle 34%

1. Évaluation préconceptionnelle 2. Suivi de la grossesse 3. Gestion de l’accouchement: voie basse/césarienne? Quel terme? 4. Gestion de l’anesthésie: anesthésie périmédullaire/AG? 5. Quel monitorage? 6. Gestion des médicaments: Tocolytiques? Ocytociques? Anticoagulants? Antiarythmiques? 1. Évaluation préconceptionnelle 2. Suivi de la grossesse 3. Gestion de l’accouchement: voie basse/césarienne? Quel terme? 4. Gestion de l’anesthésie: anesthésie périmédullaire/AG? 5. Quel monitorage? 6. Gestion des médicaments: Tocolytiques? Ocytociques? Anticoagulants? Antiarythmiques? Prise en charge d’une patiente Souffrant de cardiopathie

Prise en charge d’une patiente Souffrant de cardiopathie 1. Évaluation préconceptionnelle Facteurs indépendants de mauvais pronostic NYHA >II ou cyanose FEVG< 40% Obstacle à l’éjection VG (RM ou RA serré) ATCD de décompensation cardiaque AVC Troubles du rythme Nbres de facteurs % évènements cardiaques 05% 127% 275% Oakley et al, EHJ 2003, 24;761-81

HTA pulmonaire quelque soit la cause Fonction VG altérée < à 30% ou classe NYHA III-IV ATCD cardiopathie du péri-partum avec fonction VG altérée Sténose mitrale sévère, rétrécissement aortique serré symptomatique Syndrome de Marfan avec aorte dilatée > à 45 mm Atteinte aortique avec dilatation > 50 mm associée à 1 bicuspidie Coarctation de l’aorte sévère. HTA pulmonaire quelque soit la cause Fonction VG altérée < à 30% ou classe NYHA III-IV ATCD cardiopathie du péri-partum avec fonction VG altérée Sténose mitrale sévère, rétrécissement aortique serré symptomatique Syndrome de Marfan avec aorte dilatée > à 45 mm Atteinte aortique avec dilatation > 50 mm associée à 1 bicuspidie Coarctation de l’aorte sévère. Contre- indication à la grossesse Malades en classe IV (classification OMS)

Maladie thrombo- Embolique veineuse

 Epidémiologie Incidence de la phlébite: James AH Am. J. Obstet. Gynecol 2006  1/1000 grossesse (RR×4) Ray JG Obstet. Gynecol Surv 1999  Post-partum: RR x 20  Décès : 5 à 10/an (1/3 évitable)  Association facteurs physiopathologiques +/- thrombophilie TVP plus fréquente à gauche (80-90%) Ginsberg JS Thromb Haemost 1992; 67: Hull RD Ann Intern Med 1990; 112:  Epidémiologie Incidence de la phlébite: James AH Am. J. Obstet. Gynecol 2006  1/1000 grossesse (RR×4) Ray JG Obstet. Gynecol Surv 1999  Post-partum: RR x 20  Décès : 5 à 10/an (1/3 évitable)  Association facteurs physiopathologiques +/- thrombophilie TVP plus fréquente à gauche (80-90%) Ginsberg JS Thromb Haemost 1992; 67: Hull RD Ann Intern Med 1990; 112: Maladie thrombo- Embolique veineuse

 Traitement Anticoagulation -Héparine : surtout HBPM 1 er trimestre et 2 semaines avant accouchement, -Antivitamine K (AVK) le reste de la grossesse -AOD (anticoagulants oraux directs) contre-indiqués  Traitement Anticoagulation -Héparine : surtout HBPM 1 er trimestre et 2 semaines avant accouchement, -Antivitamine K (AVK) le reste de la grossesse -AOD (anticoagulants oraux directs) contre-indiqués Maladie thrombo- Embolique veineuse

Risque élevé (x7) 5-12 MTEV/ grossesses 2/3 TVP pendant la gestation 45-60% EP autour de l’accouchement 3 TVP pour 1 EP pendant grossesse Mortalité Embolie Pulmonaire (gr: 30% vs 8%) (x4) Risque élevé (x7) 5-12 MTEV/ grossesses 2/3 TVP pendant la gestation 45-60% EP autour de l’accouchement 3 TVP pour 1 EP pendant grossesse Mortalité Embolie Pulmonaire (gr: 30% vs 8%) (x4) Embolie pulmonaire Et grossesse

HTA et grossesse Définition Mesure de consultation PA ≥ 140 et/ ou ≥ 90 mmHg  Quelque soit le terme grossesse  Après 2 mesures élevées à 2 consultations différentes  MAPA, automesure (125/85 mmHg)

HTA et grossesse

dépistage But : dépister une cardiopathie Prise de la TA aux deux bras Prise du pouls et fréquence cardiaque Auscultation cardio-vasculaire (modification des bruits normaux du cœur) Avis cardiologique au moindre doute

Docteur, je suis cardiaque et enceinte Sauvez- moi avec mon enfant!!!

conclusion La famille du cardiaque ne doit être ni trop nombreuse ni trop rapidement constituée Dépistage Evaluation préconceptionnelle Collaboration: Gynécologue, Cardiologue, Pédiatre, le couple Dépistage Evaluation préconceptionnelle Collaboration: Gynécologue, Cardiologue, Pédiatre, le couple

CORONAFRIC II (résultats préliminaires) myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde Prédominance masculine (sex ration = 2,98) Répartition des patients selon le genre Nombre total de patients = 281

myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde 281 coronarographies

myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde

Mortalité maternelle