Dr N.MEJEAN, Radiologie Hôpital d’Enfants Imagerie de l’enfant Place de la radiologie conventionnelle à l’ ère des nouvelles technologies place actuelle de la radio conv pour l étude des patho de l enfant, par rapport aux techniques radio déjà éprouvées (écho, tdm), et aux nouvelles techniques (irm, écho de contraste) Anciennes tech: echo, tdm Nouvelles techn: irm, echo de contraste Dr N.MEJEAN, Radiologie Hôpital d’Enfants Chalôn 27-01-11

Radiologie conventionnelle Exploration des structures anatomiques par une image fournie par un faisceau de rayons X - la radiologie standard - les examens avec « produit de contraste » Approche particulière chez l’enfant La radiologie dite conventionnelle s ’appuie sur l’absorption des RX par l’organisme, avec utilisation de dose de référence (dose sous laquelle 75% des examens se situent) - la radiologie standard: 2/3 activité= radiographies osseuses et RPulm - les examens avec « produit de contraste »: lavement, cystogr, uiv, togd.. L’enfant nécessite une Approche particulière avec du personnel entrainé pour un contact adapté, qui vont maitriser différents artifices pour obtenir une bonne immobilisation, ou la coopération de l ’enfant, choix des paramètres

Place de la radiologie conventionnelle à l’ère des nouvelles technologies

Place de la radiologie conventionnelle à l’ère des nouvelles technologies Pourquoi?

1- question de l’apport diagnostique Place de la radio conv pour l étude des patho de l enfant, par rapport aux techniques radio deja eprouves (echo, tdm), et aux nouvelles techniques (irm, echon de contraste)

1- question de l’apport diagnostique 2- dangers des rayons X 1 radio de bassin 5 ANS= 4 à 5 mois d’irradiation naturelle, Rachis F+P (scoliose)= > 12 mois d’irradiation naturelle Induction de cancers, risque génétique

Radioprotection = obligation légale HAS : « un examen d’imagerie, quel qu’il soit, n’est indiqué qu’après un bilan clinique permettant une prise de décision argumentée » Directive Euratom 97/43 décret du 24 mars 2003 Radiosensibilité plus grande des enfants La radioprotection est en effet une obligation légale Tout comme le souligne les directives nationales et internationales avec intervention de la haute autorité de santé, la loi francaise avce le decret du 24 mars et la directive europeenne euratom 97/43 Pratique radiodiagnostique utilisant les rayons X encadrée sur le plan national et international: directive Euratom 97/43 et décret du 24 mars 2003 Radiosensibilité plus grande des enfants Elle repose sur 2 principes fondamentaux

Justification des actes: 2 principes fondamentaux Justification des actes: Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale http://www.sfrnet.org Décret du 24 mars 2003: « toute demande d’acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut se faire sans un échange préalable d’informations écrites entre le demandeur et le réalisateur de l’acte. Le radiologue est in fine celui qui décide ou non de la justification de l’acte et de sa réalisation » Optimisation de leur réalisation: principe ALARA Expression de la dose délivrée (décret du 24 mars 2003) LA justification des actes est clairement écrite dans le decret qui stipule que tte demande d’examen doit faire référence au guide du bon;; téléchargeable sur le site de la SFR (HAS et DGSNR= direction générale de la sureté nucléaire et de la radioprotection; guide réalisé entre clinicien, radiologue et médecin nucléaire Permet de retrouver en fct des principales situations cliniques les explorations qui sont recommandées, en tenant compte de la possibilité d’utiliser une exploration non irradiante en substitution des radiographies conventionnelles But= meilleure coopération pour pec diagnostique la plus cohérente possible « As Low As Reasonably Achievable »: dispositions mises en place par l’industriel afin de réduire les expositions aussi bas que possible, compte tenu des facteurs économiques et sociaux: optimisation entre autres par formation et maintenance des appareillages, réglage optimal de la tension et des mAs, taille du champ d’irradiation Expression de la dose délivrée (décret du 24 mars 2003), pour quantifier au mieux le risque Réglementation francaise, contröle de l’irradiation en radiologie conventionnelle chez l’enfant, archives de pédiatrie 13 (2006), 787-797) Réglementation française, contrôle de l’irradiation en radiologie conventionnelle chez l’enfant, Archives de Pédiatrie 13 (2006), 787-797 Réglementation française, contrôle de l’irradiation en radiologie conventionnelle chez l’enfant, archives de pédiatrie 2006

DE en mGy pour une exposition Tableau: niveaux de référence de la dose à l’entrée du patient (De) en radiopédiatrie Examen Âge (ans) DE en mGy pour une exposition Thorax (postéroantérieur) 0-1 0,08 5 0,1 Thorax (latéral) 0,2 Crâne (PA ou AP) 1,5 Crâne (latéral) 1 Pelvis (antéropostérieur) 0,9 ASP (PA ou AP) Recommandations européennes, commission européenne, Luxembourg 1996 La plupart des procédures radiologiques se situent nettement au dessous de 100 mSv Gare aux attitudes alarmistes, qui risque de priver l’enfant d’examens fort utiles Recommandations européennes, Commission européenne, Luxembourg 1996

Quels risques dans la réalité? Radiations ionisantes  risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Risque génétique? Controversé ++ Plusieurs études critiquables en 2003, risques pour de fortes doses (TDM répétés)

D’après B.Wall, Rad Prot Dosim, 2004: 109(4); 409-419 Susceptibilité des enfants aux effets des radiations X 2 à 10 par apport à l’adulte, en partie expliqué par l’espérance de vie; et par l’absorption plus importante des RX par les tissus jeunes Cancers à long terme en cas de fortes doses (suivi par TDM) Pb de tenir en compte du bénéfice escompté du scanner initial Berrington de Gonzalez, Risk of cancer from diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries. Lancet 2004:363 D’après B.Wall, Rad Prot Dosim, 2004: 109(4); 409-419

Quels risques dans la réalité? Radiations ionisantes  risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Controversé ++ Balance bénéfice diagnostique / risque potentiel Plusieurs études critiquables en 2003, risques pour de fortes doses (TDM répétés) La priorité doit être donnée à la solution du problème médical posé

Quels risques dans la réalité? Radiations ionisantes  risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Controversé ++ Balance bénéfice diagnostique / risque potentiel Donc donner la préférence à la technique donnant l’irradiation la moins élevée L’examen est-il nécessaire? Existe-t’ il une imagerie alternative non irradiante?

Précautions élémentaires: Principe de justification des examens Tenter de substituer au maximum par des techniques non irradiante Optimisation des doses Limitations des clichés inutiles Refus du comparatif systématique Ne dispense pas de précautions élémentaires Enfant se prête particulièrement à cette approche : efficacité remarquable de l’échographie à cet âge et qualité des informations obtenues par l’IRM

Nouveauté: numérisation Points négatifs Résolution spatiale moins bonne Coûts supérieurs 4 bonnes raisons Post traitement de l’image Transfert de l’image (réseau) Stockage Diminution de l’irradiation

LES RECOMMANDATIONS OFFICIELLES I- Ce qui existe déjà… LES RECOMMANDATIONS OFFICIELLES

G u i d e d u b o n u s a g e d e s e x a m e n s d ’ i m a g e r i e m é d i c a l e h t t p : / / w w w . s f r n e t . o r g H A S : r é v i s i o n d e s i n d i c a t i o n s d e s r a d i o g r a p h i e s c o n v e n t i o n n e l l e s , p u b l i c a t i o n d u 1 1 m a r s 2 0 0 8 3 f i c h e s d u b o n u s a g e d e s t e c h n o l o g i e s m é d i c a l e s : p r i n c i p a l e s «   n o n - i n d i c a t i o n s   » d e s R P e t A S P c h e z l ’ e n f a n t r a d i o s t a n d a r d d u b a s s i n c h e z l ’ e n f a n t r a d i o g r a p h i e s d u c r â n e , d e l a f a c e , d e s s i n u s h t t p : / / w w w . h a s - s a n t e . f r HAS à la demande de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie actualise les indications des radiographies conventionnelles fréquemment réalisées pour tenir compte des progrès de l imagerie, mises à jour des indications et non indications en précisant leur place actuelle dans la stratégie diagnostique et les autres techniques d’imagerie éventuellement recommandées

RADIOGRAPHIE DU THORAX « non indications de la radiographie du thorax, Présenté lors du MEDEC 2009, à Paris du 11 au 13 mars

RP pneumologie, cardiologie Non indiquée: Infections des voies aériennes hautes Bilans préopératoires Bilans systématiques d’entrée aux urgences, en réanimation (patient stable, non ventilé) A toute sa place en N est plus indiqué dans de nombreuses situations cliniques

Voici une fiche type réalisée par l’HAS

RP uniquement de face en 1ere intention

ASP

Rapport HAS, janvier 2009

RADIOGRAPHIE DU CRANE, MASSIF FACIAL, SINUS « non indications de la radiographie du thorax, Présenté lors du MEDEC 2009, à Paris du 11 au 13 mars

Et histiocytose

Et histiocytose

RADIOGRAPHIE DU BASSIN « non indications de la radiographie du thorax, Présenté lors du MEDEC 2009, à Paris du 11 au 13 mars

Boiterie droite depuis plus d’1 mois. Enfant de 3 ans et 10 mois Boiterie droite depuis plus d’1 mois. A eu plusieurs échographies : « rhume de hanche » D G

Persistance des douleurs Clichés à 6 semaines

Axial T2 Fat Sat T1 Gado Fat Sat

II- En pratique courante… ATTITUDE ACTUELLE

Pathologie thoracique

Toux fébrile, anomalies auscultatoires Indication radiographie thoracique de face Cas particulier du profil: Peut être utile (Pnp basale ou rétrocardiaque) Non en systématique À l’appréciation du radiologue

Exemple: intérêt du profil Fille, 5 ans, toux fébrile

Exemple: intérêt du profil Fille, 5 ans, toux fébrile

Symptomatologie traînante ou récidivante Stop radiographie de contrôle

Symptomatologie traînante ou récidivante Stop radiographie de contrôle Intérêt TDM: Malformations bronchiques, Diagnostics différentiels…

Exemple 1 Pneumopathie sur corps étranger

exemple 2

exemple 2

Épanchement pleural Échographie++ Non irradiant Facile Non coûteuse Renseignements sur épanchement libre ou cloisonné, épais, présence de brides Repérage avant ponction

exemple

Thymus / masses médiastinales échographie

Pathologie digestive

Pathologie du tractus digestif haut Reflux, vomissements persistants, stridor laryngé: TOGD indiqué Alternative possible pour recherche RGO: échographie Vomissements bilieux, syndrome occlusif haut: TOGD indiqué pour éliminer volvulus du mésentère Alternative: échographie (radiopédiatre) Sténose du pylore: Plus de TOGD échographie

exemple SHP Pylore normal

exemple Exploration de vomissements bilieux

Pathologie du tractus digestif bas IIA: échographie en première intention Alternative thérapeutique au lavement: réduction sous échographie à l’eau Constipation: pas d’indication sauf suspicion Hirsprung, ou cas particuliers MICI: plus de transit du grêle! Échographie sonde haute fréquence (+ endoscopie), entéroIRM Douleurs abdominales ou pelviennes: échographie en première intention

Pathologie urinaire

Fonction rénale: UIV, scintigraphie, URO IRM Infections urinaires Cystographie rétrograde Actuellement toute sa place Colique néphrétique Écho rénale puis ASP? À l’appréciation UIV n’a plus sa place Fonction rénale: UIV, scintigraphie, URO IRM

Exemple : URO IRM Bilan d’un méga-uretère Étude morphologique

Exemple : URO IRM Bilan d’un méga-uretère Étude fonctionnelle

Exemple : URO IRM Bilan d’un méga-uretère Étude vasculaire

Exemple : URO IRM Bilan d’un méga-uretère Étude anatomique Bilan étiologique

Exemple : URO IRM Bilan d’un méga-uretère Étude dynamique obstruction

Recherche de RVU

Pathologie urétrale

Pathologie traumatique

Trauma abdominal isolé: TDM Traumatisme osseux: Polytrauma = TDM Trauma abdominal isolé: TDM Traumatisme osseux: Radiographie standard 2 incidences Pas de cliché comparatif systématique! Cas des radio normales

exemple

Cas particulier des boiteries

Radiographies centrées sur la région douloureuse, Petit enfant: tout le membre inférieur et bassin face et Lauenstein Suspicion rhume de hanche: échographie et radiographies du bassin (F+P) Symptomatologie traînante: refaire Rx voire IRM, +/- TDM

Boiterie depuis plusieurs jours

Boiterie depuis plusieurs jours

Fracture de fatigue…

Cas particulier de recherche de LCH

Échographie 6 semaines en présence de facteurs de risque Échographie précoce si anomalie clinique Pas d’indication bassin de face à 4 mois Sauf anomalie clinique constatée à distance Asymétrie plis, défaut d’abduction Connaître les critères de bonne réalisation

L’ AVENIR…

III- L’ avenir… Uro-IRM: déjà actuel EntéroIRM: exploration des MICI IRM corps entier: en évaluation pour bilan d’extension néo, histiocytose, maltraitance… Échographie de contraste: fin de la cystographie? Lavement à l’eau (IIA) osteosarcome

entéroIRM Écho de contraste

IRM corps entier

CONCLUSION La radiographie conventionnelle a toujours sa place Mais raisonnée… ? Examen utile? ?? Imagerie alternative? DIALOGUE clinicien / radiologue Dvt de nouvelles techniques, non irradiantes

Merci de votre attention