Reste -t- il une place a la chirurgie dans le traitement du RGO ? CHU B.E.O Séminaire ateliers pathologie de l’œsophage Mai 2010

Remontée involontaire du contenu gastrique dans l’œsophage Introduction RGO Remontée involontaire du contenu gastrique dans l’œsophage Physiologique Pathologique Durée Bref ,Post prandial Répété , Prolongé Symptomatique - + Lésion de la muqueuse oesophagienne ± large spectre anatomoclinique qui peut etre A lorigine lesions oeoephagienne Prévalence difficile à apprécier (>10%) RGOS 28,3% sur 1 an/15,7% dans le mois OPR 46% si RGO sévère Etude prospective(2007) Pr Boucekkine

Physiopathologie RT-SIO Relaxations transitoires du SIO Anomalies de la motricité œsophagienne RT-SIO Relaxations transitoires du SIO indépendantes de la déglutition 1 : Absence de déglutition durant les 2 sec qui précèdent et les 4 sec qui suivent le début de la relaxation du SIO. 2 : Durée de la relaxation du SIO > 10 sec. 3 : Relaxation complète du SIO obtenue en moins de 10 sec. 4 : Vitesse pour obtenir la relaxation du SIO > 1 mmHg/s. 5 : Pression résiduelle au cours de la relaxation du SIO < 2 mmHg Résistance de la muqueuse œsophagienne Défaillance du système anti-reflux Reflutat → agresseur Acidité gastrique Bilaire La barrière anti-reflux correspond à la zone de haute pression qui protège l’œsophage contre la remontée de substances gastriques, caustiques, susceptibles de l’endommager. La tonicité de cette barrière anti-reflux est le résultat de trois éléments : le sphincter œsophagien inférieur (rôle de sphincter interne) le diaphragme et ses piliers (rôle de sphincter externe) l’architecture musculaire du cardia gastrique qui en constitue l’élément le plus distal. De plus, le raccordement tangentiel de l’œsophage à l’estomac constitue une valve anatomique intra gastrique Relaxations gastriques excessives Vidange gastrique ralentie

Application thérapeutique Corriger la Défaillance du système anti-reflux Chirurgie Endoscopique Nouvelles molécules (inhibition des RTSIO) Suppression du caractére agressive du reflux acide IPP Ce pendant : N’agie pas sur le mécanisme du reflux Ni les reflux non acides Correction d’une fonction ,en Augmentant la pression du sio , diminuer lexposition acide oesophagienne

Variantes de la technique chirurgicale Il existe deux types de fundoplicatures complètes (Nissen). 1. Fundoplicature de Nissen-Rossetti : La technique a été décrite par Mario Rossetti, un élève de Nissen. Caractéristiques techniques : - mobilisation de la jonction cardio-œsophagienne par section de la membrane phréno-œsophagienne ; - mobilisation du sommet de l’estomac par section du ligament gastro-phrénique ; - création d’une fundoplicature de 360° avec la paroi fundique antérieure qui est passée en arrière de l’œsophage pour retrouver cette même paroi antérieure à la face antérieure de l’œsophage, sans section systématique des vaisseaux courts gastrospléniques. 2. Fundoplicature de Nissen par voie laparoscopique avec mobilisation de la grosse tubérosité gastrique ou short floppy Nissen : Le concept de cette fundoplicature complète a été introduit par Donahue et Bombeck en 1977 et validé par DeMeester en 1986. Caractéristiques techniques : - mobilisation de la jonction cardio-œsophagienne par section de la membrane phréno-œsophagienne ; - mobilisation du sommet du fundus gastrique par section du ligament gastrosplénique, des vaisseaux gastrospléniques supérieurs et du ligament gastro-phrénique ; - courte (<2 cm) fundoplicature de 360° construite avec les parois fundiques postérieure et antérieure qui se retrouvent à la face antérieure de l’œsophage. Une même dénomination est utilisée pour deux techniques sensiblement différentes même si elles obéissent au même concept initial. La technique décrite dans ce chapitre est celle du « short floppy Nissen ». Elle en respecte les principes de base en insistant particulièrement sur la nécessité de restaurer un segment œsophagien intra-abdominal sans tension et de réaliser une réparation crurale efficace et systématique.

De puis 1990 controverse des indications thérapeutiques Place de la chirurgie Chirurgie au 1er plan 1977 Anti-H2 1989 IPP 1990 laparoscopie De puis 1990 controverse des indications thérapeutiques Enthousiasme de certains (chirurgiens) : procédure préventive du cancer , complications ASGES Guidelines : méthode curative 85 – 94% RGO élargissement des indication 11000 intervention en 1985 , 42000 en 2003

Chirurgie alternative au trt médical Arguments buts Médications au long cours difficile Prévenir les complications Restauration d’une fonction Pour quoi pas se débarrasser du RGO Restauration zone de haute pression Chirurgie alternative au trt médical IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces) Sténose peptique âpres échec du trt médical Endobrachyoesophage agit en restaurant une zone de haute pression au niveau du bas œsophage et en diminuant la fréquence des RTSIO par baisse de la compliance du corps gastrique Mais l’effet peut être excessif ou insuffisant ! Consensus Franco-belge 99 Efficacité de la chirurgie / IPP au long cours.

Pooled symptomatic response rate at 4 weeks (%) Résultats des IPP Efficacité prouvée : soulagement des symptômes rapide et prolongé N Engl J Med. 1995;333:1106-10.) Pooled symptomatic response rate at 4 weeks (%) 9 6 37 56* Cicatrisation des lésions : Moins bonne en absence d’oesophagite 6 mois : 20 % IPP a la demande chez les répondeurs Tack and Fass. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19(Suppl. 1):28-34

Risque du traitement par IPP au long court Pas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinome Pas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12 Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique Cependant… Infections intestinales et pulmonaires Hypo Ca++ et Mg++ Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al) Pancréatite aigue Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature) Infections pulmonaires Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011) un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Journal of Voice2010 Pharmacological Research 59 (2009) 135–153

Laura E.and AL IPP+ risque de fractures de la hanche IPP+ risque de fractures ostéoporotiques Laura E.and AL CMAJ 2008;179(4):319-26

les besoins thérapeutiques non satisfaits ? 15% des patients atteints d’oesophagite érosive continuent de se plaindre de symptômes malgré une cicatrisation complète de leurs lésions endoscopiques (régurgitations) Seulement 58% des malades traités par des IPP se déclarent complétement satisfaits de leur traitement anti-reflux Adapted from Fass et al Aliment Pharmacol Ther (2005)

Résultats du traitement chirurgical Patients IPP dépendants : 1-essai (Lundell & al 2001 ) la chirurgie par laparotomie versus oméprazole : Effet immédiat sur les symptômes : bras chirurgie 90 % de réponse long terme (7ans) pas de différences 2-Intervention laparoscopique Vs ésoméprazole pour RGO chronique LOTUS 2008 Ipp dependant bien controler sous trt d’entretien Après 3 ans, existe-t-il une différence en termes d’efficacité et de sécurité entre une intervention chirurgicale par voie laparoscopique et une utilisation chronique d’ésoméprazole chez des patients souffrant d’un reflux gastro-oesophagien chronique ?

Protocole LOTUS intervention : ésoméprazole 20 à 40 mg par jour durant 3 ans (n=266) versus chirurgie laparoscopique anti-reflux exécutée par un chirurgien spécialisé et selon une procédure standardisée (n=288) étude randomisée, en protocole ouvert, multicentrique (554 patients )

LOTUS : Suivi et Résultats suivi : du pyrosis, des régurgitations acides, de la dysphagie et des autres plaintes gastro-intestinales tous les 6 mois ; de la qualité de vie 1 x / an ; de l’endoscopie à 1 et 3 ans. Mesure des résultats critère de jugement primaire : délai d’échec thérapeutique défini comme : - sous ésoméprazole: contrôle insuffisant du pyrosis et des régurgitations acides à 16 semaines d’IPP -post chirurgie, recours nécessaire à des inhibiteurs de la sécrétion acide durant au moins 4 semaines pour un contrôle des plaintes de reflux, décès péri ou postopératoire (30 jours), complication postopératoire nécessitant un traitement (dysphagie par ex), réintervention critère secondaire : sévérité des plaintes de reflux, qualité de vie (quality of life in reflux and dyspepsia - QOLRAD et gastro-intestinal symptôme rating scale -GSRS) Ipp mono ou double doses

Proportion de patients en rémission sous traitement médical ou après chirurgie anti-reflux

Conclusion Les auteurs concluent que, sur les 3 premières années de cette étude au long terme, une fundoplicature laparoscopique et un traitement chronique par ésoméprazole sont pareillement efficaces en termes de contrôle d’un reflux gastrooesophagien et bien tolérés. Régurgitation : la chirurgie fait mieux , flatulence plus fréquente en chirurgie Résultats : critères secondaires : durant les 3 ans, significativement (p<0,001) groupe ésoméprazole : plus de pyrosis (léger) moins de dysphagie (légère) et de flatulence dans le versus chirurgie ; amélioration significativement meilleure (p<0,001) dans le groupe chirurgie pour l’ingestion de nourriture et de boissons, pour la vitalité et les reflux effets indésirables sévères : 21% dans le groupe chirurgie versus 14% dans le groupe ésoméprazole. Mortalité nulle , taux de complication chirurgicale faible : moins de 3%

Réponse partielle aux IPP : M. Anvari et al a comparer l’efficacité du TRT chirurgical Vs TRT IPP chez les répondeurs partiels : 445 répondeurs partiels (moins de 70 % de soulagements symptomatique ) sous 120 mg IPP pdt 24 semaine répondeurs sous 20 à 120 mg /j IPP Paramètres évalués : Score symptomatique , qualité de vie , Phmetrie , manométrie Avant l’intervention , 6 mois , 2 ans , 5 ans Meilleur résultats chez les bon répondeurs ( comparatif avec le trt medical ) Répondeur partiel moin bon , superieur au trt medical Surg Endosc (2003) 17: 1029–1035

Pas de difference sinificative phmetrie , manometrie Meilleur qualité de vie Surg Endosc (2004) 17: 1029–1035

( régurgitation , pyrosis modéré ) La chirurgie peut être envisager chez des patient incomplètement satisfaits sous trt IPP au long court ( régurgitation , pyrosis modéré ) RGO prouvé : Phmetrie (+) , manométrie Surg Endosc (2004) 17: 1029–1035

Les symptômes atypique justifient-t- ils une intervention ? Lien de causalité très difficile a établir : association fréquente RGO – symptômes extradigestif pH métrie – impedance métrie : même si positif reste insuffisante pour confirmé cette causalité Efficacité du TRT anti-reflux Résultats du TRT médical décevant Symptômes Orl attribués au RGO : 2 meta-anlyse (Stanghellini and al 2004) , (Gatta et al 2007) pas de différence IPP Vs placebo Asthm : 412 patient avec asthm mal contrôle ( symptomes RGO ; minimes au absents) ; 40 % présentant reflux acide a la Phmetrie : pas de bénéfice des IPP Vs placebo V Effet irritant direct pour la muqueuse ; Phénomène réflex à point de départ œsophagien a médiation vagale ORL Toux et dyspnée asthmatiforme lindication du trt medical et a fortiori chirurgical implique un lien de causalité et une efficacité du trt antireflux Dig Liver Dis 2004 Gatta et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:385-92 N Engl J Med 2009;369: 1487-99

Résultat de la chirurgie sur les symptômes atypiques Asthme : 7 séries , une contrôlée 4 prospectives 350 patients  bénéfice symptomatique après chirurgie 49-89% (12-65mois ) de suivi Essai contrôlé randomisé : 74% amélioration post op Vs 9% groupe TRT médical 30 malades dans chaque groupe Cependant  peu série rapportant l’aggravation des symptômes après chirurgie  Les analyses sont très difficile vue La faiblisse méthodologique (séries rétrospective ; absence de groupe control ;bilan pré-op insuffisant) Moins efficace par rapport au RGO typique Toux chronique : 13 études réunissant 1057 patients sur 3-55 mois Résultat : amélioration symptomatique 60 – 100% ORL : 8 séries 4 prospectives 272 patients 6-108 mois Résultats : amélioration dans 65-94% Douleurs thoracique: 5 séries décrivent les résultats de la chirurgie chez 516 opérés pour douleurs thoracique attribuées a l’RGO Résultat : amélioration symptomatique 54 – 90% Le traitement du RGO en 2009 DUCROTTE .P Congrès de l’Association Française de Chirurgie Galmiche JP and al Aliment Pharmacol Ther. 2008

La présence de l’EBO modifie t elle l’indication chirurgicale? RGO  10% EBO dans le FOGD Lésions pré cancéreuse Meilleur critères d’evolutivitée : le degré de dysplasie Muqueuse non dysplasique  Kc 4 ans 15 % bas grade / 60 % haut grade  Kc 2 ans résultat de la chirurgie sur la carcinogénèse au cours de l’EBO Revue de la littérature de 1966 – 2006 Chirurgie : 2939  700 opéré Médical : 3711  996 TRT médical Incidence de ADK : chirurgie 2,8/1000 TRT médical 6,3 /1000 essais controlés 4,2 /1000 6,3/1000

Il est souhaitable d’opéré un dysplasie de bas grade Progression des lésions chirurgie 2,9/1000 TRT médical 6,8 /1000 Régression : 15,4% chirurgie 1,9 trt médical Etude contrôlée ou non pas de différence significative Il est souhaitable d’opéré un dysplasie de bas grade Annals of Surgery • Volume 243, Number 1, January 2007 Mauro Rossi and al

Inconvénients de la chirurgie

Effets secondaires de la fundoplicature Complication post-op (général) Apparition de symptômes nouveaux Aggravation de symptômes pré-existants Recoure au TRT médical Etude de cohorte KHAITAN * 7 635 patients suivi pour RGO 111 patients opérés Vs 200 patients traités médicalement pris au hasard à 4 ans sur la diminution de prise médicamenteuse sujets non opérés : 74% Vs 90% TRT médical Etude du WISCONSIN ** 60% des patients prennent un traitement médical 20 mois après chirurgie Et 37 % 4-5 ans plus tard*** la majorité des études chirurgicales sur la fundoplicature concernent des malades porteurs d’une oesophagite. On dispose de peu d’études chez les patients ayant un reflux non érosif, groupe dans lequel les IPP obtiennent de moins bons résultats par rapport aux malades souffrant d’oesophagite par reflux * Khaitan.Health care utilization after medical and surgical therapy for gastroesophageal reflux disease Arch Surg 2003; 138: 1356-61. **Vakil. Clinical effectiveness of laparoscopic fundoplication in a U.S. community. Am J Med 2003; 114: 1-5 ***Bloomston . Symptoms and antireflux medication use following laparoscopic Nissen fundoplication. JSLS 2003; 7: 388

Effets secondaires de la fundoplicature Aliment Pharmacol Ther 25, 1365–1372 / BWP 2007

Inconvénients de la chirurgie Effets secondaires Techniques non standardisé Courbes d’apprentissage : centres Spécialisés Couts : Essaie randomisé multicentrique : évalué le rapports couts / efficacité TRT chirurgical Vs TRT médicale ( 20-40 mg IPP) Bras chirurgie 144 patient randomisé Vs TRT Médicale 154 patients Résultats à 5 ans : frais médicaux directs plus important dans le bras de chirurgie Aliment Pharmacol Ther 25, 1365–1372 / BWP 2007

Courbe d’apprentissage il existe une courbe d’apprentissage (évaluée à 50 patients pour une équipe et au minimum20 patients par chirurgien) chirurgien sameliore meme a 100 patients E U R O P E A N G A S T R O E N T E R O L O G Y R E V I E W 2 0 0 7

Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux 5 analyses multivariées Résultats Méthodes Acta Endoscopica (2008) 3: 301-310

Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux Acta Endoscopica (2008) 3: 301-310

Procédures endoluminales Effets secondaires moindres , mini-invasives Résultats encourageants a court terme , efficacité proche de la fundoplicature laparoscopique Peu de donnes sur les résultats a long termes (séries disponibles décevantes recours au trt médicale dans 60% a 18 mois ) Faible Niveau de preuve pour être recommander dans le trt de routine du RGO J Gastrointest Surg (2010) 14:1–6 Aliment Pharmacol Ther 27, 375–384 2008

E U R O P E A N G A S T R O E N T E R O L O G Y & H E P A T O L O G Y R E V I E W © T O U C H B R I E F I N G S 2 0 0 9

Conclusion En attente du développement et surtout validation des techniques endoscopique , molécules visant le SIO La chirurgie garde toujours une place dans le TRT du RGO bien que limitée au patients avec RGO prouvé (bien explorés) : patients ayant des régurgitations importantes persistantes sous IPP, avec disparition du pyrosis patients jeunes avec symptômes typiques contrôlés par IPP mais incapables ou non désireux de prendre régulièrement ( bien informer sur les rique de la chirurgie )

Conclusion A chaque fois que l’efficacité des deux thérapeutique est similaire , IPP au premiers plant , RGO typique avec intolérance au IPP Persistance de symptômes malgré le trt IPP principalement les régurgitations peser le pour et le contre AGA 2008 Les indications pourrait être élargies ? Séquence dysplasie , Adénocarcinome …… études en cours Meilleures résultats de la chirurgie si techniques standardisé , patients bien sélectionnés