Table Ronde AG SNPHAR 2009 Projet de loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires 4 titres et 31 articles Titre I – Modernisation des établissements de santé Titre II – Accès de tous à des soins de qualité Titre III – Prévention et santé publique Titre IV – Organisation territoriale du système de santé

Table Ronde Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest, CNRS Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse, SNCH Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU Kremlin-Bicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi) Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur proposition du directeur de l’ARS (Non CHU) Révocable « dans l’intérêt du service » par l’autorité investie du pouvoir de nomination Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4 représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des usagers) Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme les membres parmi les personnels de l’établissement (7 maximum) Le vice président du directoire, membre de droit, est le président de la CME

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital Le président de la CME est chargé de préparer un projet d’établissement qui sera validé par la directeur La CME n’a qu’un rôle consultatif et « contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins en proposant au président du directoire un programme d’action assorti d’indicateurs de suivi » Le directeur concentre tous les pouvoirs : Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la nomination des personnels médicaux Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM) avec l’ARS, avec les chefs de pôle et avec des médecins nouveau régime, hors statut, recrutés par voie contractuel sur des « emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus »…

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des objectifs qualitatifs et quantitatifs La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat, comprend « des éléments variables qui sont fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs » Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider : Il arrête le projet médical d’établissement Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement pluriannuel Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut les contrats de pôle Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement Il présente à l’ARS un plan de redressement A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation du travail et des temps de repos

Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital Le directeur peut devenir « super » directeur d’une communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant différent établissements de soins publics dont son établissement serait l’établissement siège Le directeur peut mettre en œuvre une restructuration entre établissements :

Une Nouvelle Gouvernance du territoire Création d’une ARS par territoire de santé présidée par un directeur général lui aussi tout puissant Nommé en conseil des ministres Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la santé Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet de région et composé de représentants de l’état, des collectivités territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de médecins). La conférence de santé (où siègent les médecins) n’a qu’un rôle consultatif

Une Nouvelle Gouvernance du territoire Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) : Politiques de santé publique Soins ambulatoires et hospitaliers Prise en charge des services médicosociaux La médecine de ville et les professions de santé Les ARS élaborent : Un schéma régional de prévention Un schéma régional d’organisation des soins (SROS) Un schéma régional d’organisation médicosocial

Une Nouvelle Gouvernance du territoire Contractualisation en amont et en aval par des contrats d’objectifs et de moyens (COM): En amont, entre les ARS et le ministère de la santé En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de rémunérations (capitation ?) La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires (GCS) entre «  des établissements de santé de droit public ou de droit privé, des établissements médicosociaux, des professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de l’ARS »

Une Nouvelle Gouvernance du territoire La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs privés le capital des laboratoires d’analyses médicales (actuellement limité à 25 %) Illustration du rôle « restructurant » des ARS : Suite

Une Nouvelle Gouvernance du territoire

Justes craintes ou paranoïa ? Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et sans contre feu si ce n’est pour : Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable Elargir le champ d’action des missions de service public vers le secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation contractualisable avec des établissements privés) Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé. Les grands absents de la réforme : L’attractivité des professions de santé Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation) La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

Stratégie de destruction de la FPH On crée et on amplifie les déficits artificiellement : ONDAM insuffisant, convergence tarifaire public - privé et non prise en compte (volontaire ?) de la précarité et de la gravité, GHS dévalué année après année On montre du doigt et on stigmatise l’hôpital public en déficit, mal géré, qui doit se réorganiser On impose un réforme brutale de restructuration et de réduction des effectifs dont le principal objectif est de transférer des missions de service public vers le privé

Table Ronde Philippe BATIFOULIER, économiste de santé , Paris ouest, CNRS Jean-Pierre BURNIER, directeur de l’hôpital de Gonesse, SNCH Denis DEVICTOR, PU-PH, APHP, président CCM CHU Kremlin-Bicêtre, président Collégiale des présidents CCM APHP André GRIMALDI, PU-PH, APHP CHU La Pitié-Salpêtrière Michel HANNOUN, président de la fédération santé de l’UMP Christophe PRUDHOMME, PH, SAMU 93, APHP, CGT santé

Table Ronde Michel HANNOUN La loi HPST est source de grandes suspicions chez les personnels soignants et administratifs, tous abreuvés de réformes successives jamais évaluées, et pour les médecins avec la crainte d’une perte d’indépendance, livrés au seul pouvoir administratif et politique : Dans ces conditions, faute de vraie concertation, la loi n’est elle pas vouée à l’échec ? Comment expliquez-vous l’absence de communication des pouvoirs publics avec les acteurs hospitaliers ?

Table Ronde André GRIMALDI Où en êtes-vous aujourd’hui avec le collectif « sauver l’hôpital public » ? Quelle audience ? Au-delà de vos critiques sur la T2A, est ce que la loi HPST renforce votre détermination à sauver l’hôpital public ? Quelle résistances en termes opérationnels ? Il est rare de voir un honorable professeur partir ainsi en croisade… Quid de vos collègues PU-PH ?

Table Ronde Denis DE VICTOR Les présidents de CCM ont adressé un courrier à Mme la Ministre de la santé, vous avez été reçus le 14 novembre… Alors Docteur : Rassuré ? Inquiet ? Déçu ? La loi HPST est-elle en continuité ou à rebours avec la réforme des pôles qui voulait donner plus de pouvoir aux médecins dans la gestion ? Le projet de loi HPST, réforme en profondeur, a-t-il été exposé dans les instances ? Conseil Exécutif ? CME ? Afin que nul n’en ignore…

Table Ronde Christophe PRUDHOMME La loi HPST avec son ARS surpuissante va-t-elle pouvoir organiser l’offre de soins sur le territoire et notamment la permanence des soins ? N’est ce pas finalement un peu trop « pour un seul surhomme », le DARS ? Les remontées depuis les hôpitaux ? Loi HPST : une communication fébrile pour la maîtrise des coûts ou un outil de modernisation ? Info ou intox ?

Table Ronde Philippe BATIFOULIER la loi HPST c’est un Etat plus fort avec des prérogatives réaffirmées et pourtant vous nous dites qu’on tend vers une privatisation du système de santé ? Que pouvez vous nous dire de la tendance actuel à la «  corporatization » ? N’est on pas allé trop vite dans la mise en place de la T2A convergente à 100 % ? N’est ce pas économiquement dangereux pour un secteur public, pilier de la solidarité nationale ? Y’a-t-il une place pour la capitation dans le financement de l’hôpital public ?

Table Ronde Jean-Pierre BURNIER On parle de « directocratie »… La loi HPST vous offre t elle tous les outils d’un retour à l’équilibre des établissements de santé alors qu’elle ne remet pas en cause la convergence tarifaire et qu’elle n’offre aucuns moyens supplémentaires au financement des hôpitaux ? Comment allez vous choisir vos chefs de pôle d’activité ?