Endocardites infectieuses Dr. Oana DUMITRESCU Faculté de Médecine Lyon Sud « Charles Mérieux » 1

Objectifs Définition, physiopathologie, tableau clinique Microorganismes en cause Diagnostic bactériologique Stratégie du diagnostic Notions thérapeutiques et prophylactiques 2

Endocardite infectieuse Infection de l’endocarde – Abcès au niveau de valves cardiaques = végétations – Atteinte du cœur gauche (régime de pression élevée) >>> droit – Symptomatologie due au dysfonctionnement de l’appareil valvulaire et aux emboles Localisation des emboles selon l’atteinte valvulaire : – aortique ou mitrale : emboles systémiques (cerveau, membres, rate...) – tricuspidienne ou pulmonaire : emboles pulmonaires Épidémiologie – Incidence faible (2 200 cas/an en France) – Favorisée par : valvulopathie préexistante, prothèses valvulaires (60%) – Mortalité élevée (15 à 20 %) 3

Physiopathologie À l’occasion d’une bactériémie, des bactéries adhèrent à l’endocarde lésé et s’y multiplient – Formation de végétations : lésions constituées d’amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes, susceptibles d'emboliser – Destruction valvulaire, abcès et perforations, à l'origine du risque d'insuffisance cardiaque. – Greffe secondaire au niveau : pulmonaire (EI du cœur droit), cérébral, râte, foie, reins, osseux (spondylodiscite), articulaire – Dépôt de complexes immuns circulants: râte (splénomégalie), rein (glomérulonéphrite), vaisseaux (vascularite) Deux fromes cliniques: – EI aiguë / suraiguë : S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae – EI lente subaiguë (Osler) : streptocoques oraux ou digestifs, HACCEK 4

Tableau clinique Fièvre d'allure variable résistant aux antibiotiques Altération de l’état général Apparition ou modification d'un souffle cardiaque Signes extracardiaques – « faux panaris » d'Osler = nodosités rouges ou violacées localisées à la pulpe de doigts – splénomégalie – complication inaugurale (insuffisance cardiaque, signes neurologiques) Toute fièvre inexpliquée chez un valvulaire est une endocardite jusqu’à preuve du contraire. 5

Microorganismes en cause Valve nativeValvulopathie Streptocoques4020 Entérocoques1015 Staphylococcus aureus3020 Staphylocoques à coagulase négative 1015 Autres bactéries + levures 520 Hémocultures négatives510 6

Autres bactéries HACCEK : – Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens, Kingella kingae Bacilles à Gram négatif : – Entérobactéries – P. aeruginosa Germes intracellulaires – Coxiella burnetii – Tropheryma whippleii – Bartonella henselae Germes à croissance lente – Brucella 7

Etiologies selon la porte d’entrée Porte d’entréeEtiologieExamens Dentaire/ORLStreptocoques oraux, HACCEK Examen clinique, panoramique dentaire CutanéeStaphylocoquesExamen clinique DigestiveStreptocoques du groupe D (entérocoques, S. bovis, S. gallolyticus) (recherche de tumeur colorectale +++) Coloscopie CathéterStaphylocoques, levures, bacilles à Gram négatif (BGN) Doppler Retrait et culture cathéter Uro-génitaleEntérocoques, streptocoques B, BGN Echographie ± TDM 8

Examens para-cliniques majeurs Echographie cardiaque transœsofagienne ETO – Végétation – État valves cardiaques – Fonction ventriculaire gauche – HTAP Hémocultures – 3 paires (3 flacons aérobies + 3 flacons anaérobies) – Prélevées au même moment – Prélevées par ponction veineuse périphérique unique – Incubation prolongée (10 jours au lieu de 5) 9

Les 5 groupes d’EI à selon le résultat des hémocultures EI à hémoculture habituellement positives (80%) EI à hémocultures négativées par les antibiotiques EI à hémocultures souvent négatives – Germes exigeants et/ou déficients EI à hémocultures toujours négatives – Bactéries intracellulaires EI sans diagnostic étiologique 10

EI à hémocultures toujours négatives Bactéries à tropisme intracellulaire: – monocyte-macrophage : Coxiella (2 à 5% des cas) – érythrocytes : Bartonella (2 à 3%) – histiocytes : Tropheryma whipplei (< 1%) Eléments du diagnostic: – cultures cellulaires – sérologies (Coxiella) – PCR (sur tissu valvulaire) 11

EI sans diagnostic étiologique Absence d’antibiothérapie préalable Bilan répétés négatifs Gravité : – multiples antibiothérapies – remplacements valvulaires itératifs – mortalité significativement plus élevée Diagnostic potentiellement amélioré par – amplification génique universelle à partir du tissu valvulaire 5% des cas 12

Hôpital Louis Pradel : EI à hémocultures négatives 13

Diversité des approches et des méthodes Echantillons – sang – sérum – plasma – tissus (i.e. valve) Méthodes – bactériologie conventionnelle – cultures cellulaires – sérologies – techniques moléculaires 14

Parmi les outils du diagnostic microbiologique quels sont les plus contributifs ? Hémocultures Sérologies bactériennes et fongiques Cultures cellulaires Amplification génique sur valve  Avertir le microbiologiste 15

Cultures cellulaires Grande valeur confirmative pour tous les intra- cellulaires exigeants – Coxiella – Bartonella – Tropheryma – A prélever dès la suspicion d’EI, avant ATB 16

Stratégie du diagnostic bactériologique 17

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Kits diagnostics Kit de prélèvement contenant la totalité des tubes et échantillons nécessaire au diagnostic de 95% des étiologies Fiche de transmission  avertir le microbiologiste – Prolongation de la durée d’incubation des hémocultures – Gestion appropriée de la stratégie des examens microbio 21

Notions de thérapeutiques Antibiothérapie : – Longue (4 à 8 semaines) – Association d’antibiotiques bactéricides – Administration iv au moins 2 à 4 semaines Chirurgie : – EI sur prothèse – Taille végétation +++ – Complications emboliques – Insuffisance cardiaque mal tolérée 22

Antibiothérapie Microorganisme1 ère Intention2 ème Intention Streptocoques Amoxicilline 100 mg/kg/j+ Gentamicine 3 mg/kg/j Vancomycine 2g/j+ Gentamicine 3 mg/kg/j Staphylocoques métiS Oxacilline 150 à 200 mg/kg/j + Gentamicine 3 mg/kg/j Vancomycine 2g/j+ Gentamicine 3 mg/kg/j Staphylocoques métiR Vancomycine 2g/j+ Gentamicine 3 mg/kg/j Bacilles à Gram négatif Céphalosporine 3 ème génération + aminoside Pipéracilline + aminoside Hémoculture négative Idem Staphylocoques 23

Prophylaxie Dose unique 30 min avant le geste AdulteEnfant Pas d’allergie aux pénicillines Amoxicilline ou Ampicilline 2 g po, iv50 mg/kg po, iv Allergie aux pénicilline Clindamycine600 mg po, iv20 mg/kg po, iv Cardiopathies à risque nécessitant antibiophylaxie: – Porteur de valve prothétique, ATCD d’EI – Cardiopathies cyanogènes (non-corrigées chirurgicalement ou insuffisamment corrigées) Gestes à risque – Soins dentaires impliquant un traitement de la gencive, région apico- dentaire, perforations de la muqueuse buccale Rechercher et traiter la porte d’entrée – Panoramique dentaire dans les EI à Streptocoques oraux – Exploration coloscopique dans les EI à S. gallolyticus 24

Conclusion Les hémocultures restent la clé du diagnostic microbiologique de l’EI Importance de la communication entre cliniciens, microbiologistes et anatomopathologiste La nature de la bactérie isolée oriente vers la porte d’entrée de l’infection et permet la prévention des récidives 25