AFMC Séminaire des 11 et 12 mai 2007 Suivi du patient âgé dans la configuration du programme de soins G à l’hôpital multidisciplinarité et intégration dans le réseau Christian Swine, Médecine gériatrique Mont-Godinne, Université Catholique de Louvain

double vieillissement Vieillissement et double vieillissement Working paper DGSOC N°1 mars 2005 Vieillissement, aide et soins de santé en Belgique J Pacolet, D Deliège, C Artoisenet, G Cattaert, V Coudron, X Leroy, A Peetermans, C Swine Par rapport à 2000, il y aura en 2050 - 750 000 octogénaires en plus (fois 3) - 200 000 nonagénaires en plus (fois 4.5) - 7 000 centenaires en plus (fois 9) Intensité du vieillissement : Parmi les âgés (65+), les très âgés formeront : en 2000 2020 2050 80 + = 22 % 28 % 38 % 85 + = 10 % 14 % 22 %

Evolution des hospitalisations projections Perspectives 2000 - 2050 Selon hypothèse : stabilité des taux par âge de 2001 (INAMI) Journées d’hospitalisation selon l’âge, Index 2000-2050, Belgique - % de journées selon l’âge, 2000-2050, Belgique Source : Projections UCL selon profils selon l’âge INAMI (taux constants) et perspectives de population INS

Risques et bénéfices pour le patient gériatrique Profil et orientation à l’hôpital Le programme de soins G Multidisciplinarité et interdisciplinarité Intégration des soins

Approche globale du patient âgé Complexité médicale Polypathologie (maladies chroniques) Infections, chutes, insuffisance cardiaque Symptômes atypiques Polymédication Complexité fonctionnelle (fragilité - incapacités) Evaluation fonctionnelle Rééducation Complexité sociale Concordance du projet (patient, famille, assistante sociale) Disponibilité des places moyen et long séjour

Haut risque et haut bénéfice potentiel Risque élevé de détérioration fonctionnelle Placement en institution Syndromes gériatriques (chutes, delirium) Besoins accrus d’aides Risques de coûts élevés Réhospitalisations Technologies et médicaments EGS OR 95%CI Vivre à la maison 1.26 1.10-1.44 Ré-hospitalisation 0.88 0.79-0.98 Mortalité (1 an) 0.86 0.75-0.98 Fonction cognitive1.41 1.12-1.77 Stuck AE, The Lancet 1993;342:1032

Profil gériatrique SEGA au service des urgences Profil gériatrique SEGA au service des urgences. Enquête 2005 Collège urgences Participation de 48 services/143 (34%) Représentant 35% des patients Récolte novembre 2005 des patients en 1 semaine (enregistrement SEGA) Echantillon de 1595 dossiers, 1579 valides, 1565 > 75 ans 1565 patients Age 82,4 ans ± 5,5 (médiane 82 ans) Fe. 63%, ho. 37% Score SEGA (0 à 26) Moyenne 9,3 ±5,6 Médiane 8 Mode 5

Facteurs de risque de déclin fonctionnel SEGA section 1 (score) Facteurs de risque de déclin fonctionnel 1 2 1) AGE 74 ans ou moins entre 75 et 84 ans 85 ans ou plus 2) Provenance Domicile Domicile moyennant aide MR ou MRS 3) Médicaments* 3 ou moins 4 à 5 médicaments Plus de 5 médicaments 4) Fonctions cognitives* Normales Peu altérées Très altérées (diagnostic de démence) 5) Humeur* Normale Anxieux (BZD) Souvent triste et déprimé 6) Perception de santé* Meilleure Bonne Moins bonne 7) Maladies invalidante (comorbidité) Pas en dehors de l’AA De 1 à 3 Plus de 3, ou AVC, cancer BPCO, ou Ins. Card.Cong. 8) Chute les 6 derniers mois Aucune Une et sans gravité Plusieurs, ou la chute est le motif d’hospitalisation 9) Nutrition* Normal, poids stable, apparence normale Perte d’appétit, de poids (3kg/3mois) Franchement dénutri (BMI <21) 10) AVJ se lever, marcher* Indépendant Soutien Incapacité 11) AVJ continence* incontinence accidentelle Incontinence 12) AVJ manger* Préparation Assistance 13) AVJi repas, téléphone médicaments* Partiellement dépendant Dépendant /26 « …profil est peu gériatrique <8, moyen entre 9 et 12, et franc >12… »

Destination des 1565 patients de > 75 ans depuis les urgences Répartition selon la provenance Hosp. 1223 patients (78%) Hosp. en gériatrie 281 (23%) Retour à domicile 328 (21%) Décès 15 ( 1%)

1 à 4 5 à 7 8 à 12 13 à26

Point de vue des urgentistes Patients plus complexes à diagnostiquer et à traiter Difficultés de les faire admettre en services spécialisés Profil perçu comme lourd Difficultés de les faire admettre en gériatrie Pas assez de places disponibles en gériatrie Difficultés d’organiser un retour rapide à domicile Difficulté d’établir un projet thérapeutique

Courbes de survie sans placement selon la catégorie de risque SHERPA Courbes de survie sans placement selon la catégorie de risque SHERPA* cohorte « DECLIC Godinne » des 231 patients dont le suivi est complet SHERPA I % SHERPA II SHERPA III SHERPA IV * Cornette et al. Eur J of Publ Health 2005 mois

Programme de soins G Unité d’hospitalisation Hôpial de jour Liaison interne Liaison externe Equipe multidisciplinaire du programme Médecin responsable du programme Infirmier responsable du programme

Organigramme gériatrie 2007 Conformité avec les normes du programme de soins G Gériatre chef du service du programme G Organigramme gériatrie 2007 Infirmier-chef du Programme de soins M ID N G Hosp G HdJ G Liais. I,E Valeurs, histoire, formation, compétences, évaluation gériatrique, communication etc. SOCLE

La personne Les valeurs Les regards L ’éclairage Le réseau

Travail multi et interdisciplinaire du service de gériatrie: 15 ans d’expérience Chaque discipline doit donc développer une connaissance qui lui reste propre et aussi une connaissance qui permet l’échange avec les autres professions.

Accord sur la productivité Perception du travail multidisciplinaire en fonction des métiers: 600 étudiants ( M, AS, IS) dans 8 centres Leipzig RM, J Am Geriatr Soc. 2002 Jun;50(6):1141-8. Accord sur la productivité Pour 73% des étudiants médecins, le but de l’équipe est d’assister le médecin, ce que ne pensent que 44% des AS et 47% des infirmières Environ 80% des étudiants médecins, contre 35% des AS et 40% des infirmières considèrent que le médecin a le droit de modifier le plan de soins fait par l’équipe La formation devrait inclure plus précocement l’apprentissage au travail en équipe La responsabilité finale de la décision partagée reste le point sensible du travail multidisciplinaire

Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment Britton A; Cochrane Database Syst Rev. 2004 A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. Rich MW, N Engl J Med. 1995;333(18):1190-5 Multidimentional interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. Chang JT; BMJ. 2004

British Medical Journal 2005; 331: 935-9 Facteurs qui contribuent à un meilleur usage des médicaments Equipe interdisciplinaire Identification des problèmes par des membres de l ’équipe,  communication au prescripteur Input de l ’approche gériatrique individualiser  formule standardisée

Soins et services intégrés: un rêve? Du réseau informel à l’intégration des soins Obstacles: Législation soins/aides, réseau privé, réseau public, réseau assurance Culture de l’interdisciplinarité Nécessite une forme de “capitation” Relations médecins généralistes - hôpitaux

Accent sur les services intégrés pour les personnes âgées très fragiles ayant des incapacités fonctionnelles difficultés de la prise en charge Fragmentation Sous-utilisation d’interventions efficaces en gériatrie et dans la gestion des soins Services médicaux et services communautaires:jeu parallèle; organisation /emplacement distinct Organisation/infrastructure/rémunération des médecins non adaptées à la prestation de soins continus complexes Gériatrie: essentiellement restreinte à l’hôpital Mesures incitatives négatives Absence de responsabilité et d’imputabilité pour l’ensemble de trajectoire

Integration index

Médecin de famille (guichet et coordination) Conditions organisationnelles de fonctionnement d’un réseau de soins intégré Médecin de famille (guichet et coordination) Outil commun d ’évaluation des besoins (ex RAI) Structure d ’évaluation multidisciplinaire Gestion de cas (plan individualisé et suivi) Pilotage dans le réseau de soins (CM) Liens de réseau (soins à domicile, MR-MRS, hôpital) La raison d’être d’un instrument d’évaluation de ce type se situe dans un processus qui part du médecin généraliste, qui repère le patient qui a besoin de soins. L’outil commun donne un langage commun pour les professionnels que le médecin va solliciter autour du patient tant pour l’évaluation multidimentionelle que pour le plan de soins. Idéalement le médecin devrait être assisté par une structure décentralisée d’évaluation (une équipe, un lieu), ainsi que d’un professionnel qui gère et suit le cas avec lui. *Roberto BERNABEI InterRai

Unité de gériatrie aigue Salles d’urgence/ unités des hôpitaux Modélisation (from H Bergman Mc Gill) Unité de gériatrie aigue CONSULTATIONS SALLE D’URGENCE/UNITÉ HÔPITAL DE JOUR RÉADAPTATION CONSULTATIONS EXTERNES LITS DE TRANSITION Programmes gériatriques spécialisés L’équipe de consultation gériatrique communautaire PREMIÈRE LIGNE MÉDICALE Équipes multidisciplinaires de première ligne GESTION DE CAS INTENSIVE PROGRAMME DE JOUR AIDE À LA VIE AUTONOME

Evolution de la Fonction Référent Hospitalier REPERAGE DE LA PERSONNE ÂGEE A RISQUE EN SALLE D’URGENCES, EVALUATION ET SUIVI Evolution de la Fonction Référent Hospitalier aux Cliniques de Mont Godinne. Serge BIETTLOT infirmier

HISTORIQUE… Fonction instaurée par SPF en 1998, - pour répondre à la diminution des DS. - pour éviter les ré-hospitalisations. - pour éviter les institutionnalisations. 1998 - 2001 phase pilote, récolte de données. 2002 - 2007 Financement structurel prévu : A.R. 25.04.2002 ; M.B. 30.05.2002. (mi-temps pr les hop (g) et sté mentale) Analyse et définitions des critères de fonctionnements.

OBJECTIFS… Préparation de la sortie, structurée en différentes phases et ce dès l’admission à l’hôpital. Démarche interdisciplinaire en concertation avec les intervenants extra-muros. Elle vise à une réintégration optimale à domicile.

Fin de la phase « Pilote » Constats Analyse de la récolte de données propres à l’institution : 97 % des patients à risques pris en charge par le RH lors de cette phase pilote ont été admis par les urgences. Récolte des données est complexe dans les unités D’où décision, projet d’établir une COLLABORATION urgences – référent - médecine gériatrique.

COLLABORATION URGENCES - MED GERIATRIQUE Elaboration et utilisation d’un outil (SEGA) pour évaluer le profil des patients à risque de déclin fonctionnel : ( Revue Gériatrie) et dépister Correspondant aux objectifs de la fonction R.H. Utilisation systématique en 2002, puis régulière ensuite Communication pour valider les données, les affiner Contribution active à l’orientation du patient (ext., int.) Transmission à l’équipe de l’unité concernée Disponible pour la préparation de la sortie

Facteurs de risque de déclin fonctionnel SEGA section 1 (score) Facteurs de risque de déclin fonctionnel 1 2 1) AGE 74 ans ou moins entre 75 et 84 ans 85 ans ou plus 2) Provenance Domicile Domicile moyennant aide MR ou MRS 3) Médicaments* 3 ou moins 4 à 5 médicaments Plus de 5 médicaments 4) Fonctions cognitives* Normales Peu altérées Très altérées (diagnostic de démence) 5) Humeur* Normale Anxieux (BZD) Souvent triste et déprimé 6) Perception de santé* Meilleure Bonne Moins bonne 7) Maladies invalidante (comorbidité) Pas en dehors de l’AA De 1 à 3 Plus de 3, ou AVC, cancer BPCO, ou Ins. Card.Cong. 8) Chute les 6 derniers mois Aucune Une et sans gravité Plusieurs, ou la chute est le motif d’hospitalisation 9) Nutrition* Normal, poids stable, apparence normale Perte d’appétit, de poids (3kg/3mois) Franchement dénutri (BMI <21) 10) AVJ se lever, marcher* Indépendant Soutien Incapacité 11) AVJ continence* incontinence accidentelle Incontinence 12) AVJ manger* Préparation Assistance 13) AVJi repas, téléphone médicaments* Partiellement dépendant Dépendant /26 « …profil est peu gériatrique <8, moyen entre 9 et 12, et franc >12… »

SEGA section 2 (descriptive) Facteurs susceptibles d’influencer le plan de sortie 0 1 2 14) Personne de référence et perception de la charge Pas nécessaire Charge importante (ou PR manque) Epuisement ou charge trop importante 15) Hospitalisation récente (délai) Pas ces 6 derniers mois Il y a moins de 6 mois Dans le mois qui précède 16) Vision, audition* Normale Diminuée, appareillée Très diminuée, non appareillée 17) Habitat Couple (famille) Seul avec aide Seul sans aide 18) Aide existante à domicile Aucune Professionnels (nom, tel au verso) Proches 19) Projet pour la sortie (proches) Institutionnalisation Retour à domicile Incertitude ou alternative 20) Projet pour la sortie (patient) 21) Perception de la charge Importante Trop importante

Validation SEGA Validité faciale Outcomes Gold standard HARP accepté pour décrire le profil aux urgences Outcomes durée de séjour, serv G, mortalité, réadmissions tous p<0.001 Gold standard HARP concordance (kappa 0,36; p<0.001) faible concordance catégorielle (kappa 0,87; p<0.001) Bonne valeur prédictive NEGATIVE pour le risque faible (SEGA < 8)

Constats Personnel moins disponible (HdJ) Screening non systématique Non déléguable au service des urgences Besoin d’une procédure plus simple et systématique

Seuil SEGA SEGA ≥ 12 (± 30%) ≥ 8 (± 50%) MR-MRS 83% 96% Démence 73%   SEGA ≥ 12 (± 30%) ≥ 8 (± 50%) MR-MRS 83% 96% Démence 73% 93% Chute 29% 67% Autres 10% 35%

Self administred questionaire ISAR Identification of Seniors At Risk Identification Systématique des Aînés à Risque Mc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229-1237 Self administred questionaire Previous hosp. admission (6 m.) Yes/ No Vision problems Yes/ No Memory problems Yes/ No Premorbid help need Yes/ No Current help need Yes/ No More than 3 medications Yes/ No

Repérer les SEGA ≥8 Critères hiérarchiques Patients provenant de maison de repos, ou avec diagnostic connu de démence ou avec chute ou traumatisme POSITIF Pour les autres Critères ISAR ≥ 3 POSITIF Bonne sensibilité (±80%) et spécificité(±80%)

2007, après réflexion… Les urgences remplissent les critères hiérarchiques et ISAR Ils alertent si critères positifs SEGA redevient un outil d’évaluation pour le référent Avis de liaison et recommandations, conseils dès la salle d’urgences, en fonction des deux premières étapes

Repérage hiérarchique > 75 ans MRS, Démence, Chute ISAR > 3 Avis de liaison aux urgences Infirmier RH: SEGA (description du profil) Gériatre: recommandations Disponibilité de la liaison Pour une évaluation gériatrique complète Pour un transfert en gériatrie Pour aider à préparer la sortie

Points forts du RH Constitution d’un réseau informel Mise en réseau interne et externe Pilotage individualisé du patient Contact avec la famille sur des aspects non médicaux, soutien des aidants Diffusion de la culture gériatrique Solution de problèmes Plan de sortie Récolte de données pertinentes RCM

Conclusions : Fonction RH n’est plus une étude « Pilote » (financement structurel) Développe la collaboration, la communication, implique les différents partenaires. Repère avec la liaison les patients G hébergés dans les services spécialisés Elle s’intègre au programme de soins G (AR) Doit-être soutenue.