Critique du concours Classes non-fumeurs Jean-François ETTER Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève Berne, 13 janvier 2005

Plan Interventions auprès des jeunes Concours: Graves questions d’ordre éthique Pas de démonstration convaincante de son efficacité Que faire ?

Jeunes: ce qui ne marche pas PAS d’effet sur le tabagisme des jeunes de: Education dans les écoles Community interventions Mass media interventions Interdictions de ventes aux mineurs Voir 4 Revues Cochrane sur ces sujets Ecoles: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001293.htm et Community interventions: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001291.htm et Ventes tabac aux mineurs: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001497.htm et Mass media: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001006.htm + Peu ou pas d’effets des traitements de la dépendance (NRT)

Ce qui marche Augmentation du prix Certaines campagnes médiatiques (pas toutes) - sophistiquées - techniques de social marketing - basées sur la théorie - intensité et durée - messages par groupe cible, testés empiriquement p.ex. Florida TRUTH campaign

Le concours 26’000 classes en Europe 600’000 élèves 15 pays Beaucoup d’argent Beaucoup d’organismes de prévention impliqués Un des plus gros programmes en Suisse Gros intérêts en jeu, aussi en Suisse Une seule évaluation par essai randomisé (négative) => pas de base scientifique Pas de base théorique

Ethique Question: en Suisse, le concours a-t-il obtenu le feu vert d’une commission d’éthique ? A Genève, une commission du SSJ a refusé ce concours 3 problèmes importants: 1) Principe de base du concours = pression des pairs 2) Dépistage non volontaire (jusqu’à l’an dernier) 3) Pas de démonstration convaincante de l’efficacité

1) Pression des pairs Principe de base du concours: pression négative des pairs Celui qui fait perdre la classe = risque d’être stigmatisé Le concours génère des boucs émissaires Risque de: accusations, honte, blâme, agressions envers fumeurs Cet aspect est absent des 3 évaluations (interviews de fumeurs) Si 1 élève fume, toute la classe est exclue Ceci = punition collective, moralement inacceptable Incite à tricher et à mentir Donc nécessité de dépistage non-volontaire Basé sur logique d’exclusion, de suspicion et de méfiance

Va contre les valeurs de la promotion santé Information claire, compréhensible, vérifiée Confiance Solidarité Utiliser le soutien et l’entraide entre pairs Susciter l’influence positive du groupe Autonomie, empowerment

Enfants fumeurs Données scientifiques montrent que chez les enfants, le tabagisme est associé à: - problèmes psychologiques ou psychiatriques - problèmes scolaires - problèmes familiaux Or, dans son principe même, le concours fait le choix de mettre la pression sur cette catégorie particulièrement fragile C’est le PROBLEME PRINCIPAL de ce concours Pas de données d’évaluation publiées sur l’effet du concours sur ce groupe (bullying, rejet, blâme, etc)

Blâmer la victime Absence de base théorique de ce concours Fumer n’est pas juste un choix individuel ou une mauvaise habitude dont on se débarrasse avec de la bonne volonté Le tabagisme (initiation et dépendance) a des causes: - structurelles, économiques et politiques - sociales, familiales, psychologiques - génétiques et biologiques (TCI, CYP2A6, DAT) De nombreux enfants fumeurs sont déjà dépendants du tabac Or justement, la caractéristique centrale de la dépendance, c’est l’incapacité à arrêter de fumer Naïveté de l’approche Absence de base théorique de ce concours

2) Dépistage non-volontaire (=>2004) Approche répressive, voire policière de la prévention Pas acceptable sur le plan éthique Aucun effet favorable démontré Effets néfastes potentiels (blâmer la victime, étiquette de tricheur) Refus du dépistage non-volontaire de substances confirmé par: - recherche scientifique - prises de positions de société médicales - arrêtés de justice envers entreprises Bouvier P. Médecine et Hygiène 1998 ; 56 : 2282-2290. Procédure abandonnée par les organisateurs du concours en 2004 sans explications ni mea culpa

3) Efficacité Seulement 3 études publiées dans journaux peer reviewed Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9. Vartiainen. Health Promotion International. 1996;11:189-92. Crone. J Epidemiol Community Health 2003;57:675-80 Un seul essai randomisé: pas d’effet à 1 an (Crone et al.) Faiblesse des bases scientifiques

Etude allemande (1) Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9 Conclut que le concours retarde l’initiation au tabac MAIS: A) Pas un essai randomisé Compare classes ayant choisi de participer ou non au concours Or les 2 groupes ne sont pas comparables Baseline: groupe témoin prévalence tabagisme 3.2% supérieure Même si cette différence n'est pas statistiquement significative, cela suggère que groupe témoin = contexte favorable au tabac Possible effet de confusion: contexte associé à tabagisme et à décision de ne pas participer

Etude allemande (2) Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9 B) Faible taux de suivi : 49% (2142/4372). Plus de la moitié des participants ont été perdus de vue On aimerait voir une analyse "intention-to-treat", dans laquelle tous les sujets du départ forment le dénominateur (ITT = state of the art) Follow-up: taux de fumeurs dans groupe qui a quitté le concours (groupe "IGd") est inférieur aux taux du groupe témoin (Fig. 1+3) Cela plaide contre l'efficacité du concours et en faveur de l'hypothèse du contexte favorable au tabac dans gr. témoin

Etude allemande (3) Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9 c) Statut de fumeur L'étude se base sur le statut de fumeur déclaré par les participants. Or chez les adolescents, cette variable n'est pas fiable, surtout quand il y a une pression sociale pour déclarer que l'on ne fume pas, comme dans le cadre de ce concours. Velicer et al. Assessing outcome in smoking cessation studies. Psychol Bull. 1992 Jan;111(1):23-41.

Etude finlandaise Vartiainen. Health Prom Internat 1996,11,189 8th grade: effet sur tabagisme 9th grade: pas d’effet sur initiation MAIS: a) Pas un essai randomisé - le groupe témoin n'est pas comparable - il comprenait 2x plus de fumeurs au départ (11.3% vs. 5.2%) b) Statut de fumeur - évalué par questionnaire, sans vérification biochimique. Mais il est vrai que la vérification biochimique peut difficilement détecter les fumeurs occasionnels (+ problèmes éthiques).

Etude hollandaise Crone et al. J Epidemiol Community Health 2003,57,675 Essai randomisé (le seul) Effet à court terme (10% contre 14% fumeurs) MAIS Effet pas maintenu après un an 3 leçons sur tabac en plus du concours Donc l’effet en Suisse sera plus faible, car il n’y a pas toujours 3 leçons en plus du concours

Pas de base scientifique ni théorique Un seul essai randomisé : pas d’effet à un an Insuffisant pour diffuser un programme dans 15 pays, auprès de 600’000 participants Recommandation OMS: 5-10% des ressources pour évaluation On ne peut pas faire comme si l’étude Crone n’existait pas Il faut en tirer les conséquences Pas de justification au plan scientifique Pas de base théorique On néglige l’évaluation, inacceptable pour progr. de cette taille Pas d’attention aux plus faibles (pas d’interviews de fumeurs)

Réponse France Investir dans l’évaluation « Occuper le terrain » « Si les professionnels de la prévention n'occupent pas le terrain de l'éducation pour la santé, d'autres se chargeront de le faire » Donc on admet implicitement que le concours est juste un alibi Proposent néanmoins un essai randomisé Investir dans l’évaluation

Conclusions Utiliser la pression des pairs comme principe central de l’intervention = pas acceptable Pas de preuve convaincante de l’efficacité Utilise (gaspille?) des ressources plus utiles ailleurs Continuer ce concours dans ces conditions n’est pas défendable Soit: 1) on abandonne le concours 2) on conduit une évaluation rigoureuse (RCT), dans un cadre expérimental, sur un petit nombre de classes Si on continue néanmoins: soumettre à commission éthique

Remerciements à Dr Paul Bouvier, médecin directeur du Service de santé de la jeunesse, Genève