La T2A

Historique Lois du 31 juillet 1981 Les établissements doivent mettre en œuvre un système d’information décrivant notamment les pathologies et les modes de prise en charge des patients. Les informations sont utilisées à deux fins Le financement des établissements L’organisation de l’offre de soins

Historique Réforme Juppe de 1996 Création des ARH par l’ordonnance du 24 avril 1996. Leurs missions: Définir et mettre en œuvre une politique régionale de l’offre de soins hospitaliers (SROS et CPOM) Analyser et coordonner l’activité des établissements de santé Définir leurs ressources à travers les campagnes budgétaires

Historique Point ISA (Indice Synthétique d’Activité) Valeur du point ISA de l'année ‘A’ = dépenses MCO année ‘A’ / activité MCO en point ISA année ‘A’

Historique Synthèse et analyse des Résumés de Sortie Anonyme Benchmark vers les établissements : Valeur du Point ISA Valeur du point au sein d’une région utilisée pour moduler le financement des établissements Valeur du point régional pour moduler les enveloppes dévolues aux ARH

Historique Loi du 27 juillet 1999 Lancement de l’expérimentation de tarification à l ’activité (T2A) L’expérimentation doit durer 5 ans de 2000 à 2005 Cette expérimentation doit permettre d’accompagner la mise en œuvre de la T2A 2004: mise en œuvre effective de la T2A pour les établissements financés par la Dotation Globale

Historique 2004: 10% du budget est financé par la T2A

T2A principes généraux C’est l’activité qui génère les recettes permettant l’engagement de dépenses. C’est un paiement ex-post et non plus ex-ante. Le tiers payeur (assurance maladie) paye un forfait correspondant à un tarif qu’il a lui-même fixé. Ce forfait s’appuie sur un Groupe Homogène de Malade Création de modes de paiements complémentaires aux forfaits à l’activité

Description d’un séjour hospitalier Données administratives du patient Sexe, âge, résidence… Données administratives du séjour Dates, unités médicales, provenance, destination … Données médicales Deux sources: Des diagnostics (CIM 10) Des actes (CCAM)

Description d’un séjour hospitalier Ces informations sont colligées dans des Résumés d’Unités Médicales (RUM) L’ensemble des RUM d’un séjour forment le Résumé de Sortie du Séjour (RSS) Ce RSS est anonymisé avant l’envoi à la tutelle, c’est le Résumé de sortie Anonyme (RSA)

Description d’un séjour hospitalier Le RSS contient la totalité des informations décrivant le séjour d’un patient. C’est le RSS qui donne lieu par l’intermédiaire d’un algorithme de groupage à un Groupe Homogène de Malade (GHM). Chaque GHM correspond à 1 ou plusieurs tarifs appelés Groupe Homogène de Séjour (GHS)

Du RSS au GHM Depuis le 01 mars 2009 utilisation de la Version 11 de groupage (V11) 2400 GHM contre 800 en 2008 Création de 4 niveaux de sévérité Création de bornes basses et hautes pour de nombreux niveaux Révision de la liste des comorbidités

Du GHM au GHS Les GHS sont définis une fois par an dans un arrêté tarifaire (parution théorique en février de chaque année). Au sein d’un même groupe homogène, le tarif en fonction de la classe de sévérité peut varier très fortement.

Pontage coronarien avec KT GHM Lib_GHM BB BH TARIF 05C041 Pontages aortocoronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie, niveau 1 6 33 12139,56 05C042 Pontages aortocoronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie, niveau 2 7 41 14337,04 05C043 Pontages aortocoronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie, niveau 3 9 54 16907,80 05C044 Pontages aortocoronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie, niveau 4 15 87 20753,49

Optimisation du codage Organisation du codage centralisé, semi centralisé ou décentralisé ? Qualité du dossier médical Compétence des « TIM » Contrôle qualité Délais de codification Risque du contrôle externe

Financement hors forfait GHS Financements liés à l’activité Suppléments journaliers Urgences Prélèvements d’organes et greffes Molécules onéreuses et dispositifs médicaux Financements non liés à un séjour MERRI MIG AC

Suppléments journaliers Ils sont payés à la journées de présence et dépendent : Du type d’autorisation Réanimation, USIC, Surveillance Continue D’indicateurs médicaux Actes et IGS pour la réanimation Actes, IGS, liste de diagnostics pour la surveillance continue Aucun indicateur nécessaire pour l’USIC

Urgences Deux formes de paiement Un tarif au passage si le patient n’est pas hospitalisé ( les examens complémentaires sont payés en sus) Un forfait annuel d’accueil des urgences (FAU) qui dépend d’un volume global

Prélèvement d’organe et greffe Coordination de Prélèvement d’Organe (CPO) 5 forfaits selon le nombre et la nature des prélèvements Forfait pour l’Activité de Greffe (FAG) 6 forfaits en fonction du type d’organe et du volume d’acte.

Molécules Onéreuses et Dispositifs Médicaux Implantables Faciliter la diffusion de l’innovation Éviter des effets pervers de non équité d’accès Difficulté à gérer au sein de certains GHM une homogénéité de pratique Eviter les mauvaises pratiques en liant le remboursement au Contrat de Bon Usage (CBU)

Mission d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation (MERRI) Remplace l’ancien « système » d’abattement des 13 % du budget pour les CHU ou les CLCC. Utilisation de variables objectives Publication (SIGAPS) Nombre d’externes Protocole de recherche …

Missions d’Intérêt Général (MIG) Ces missions sont identifiées par un arrêté ministériel. Quelques exemples: Centres de références SAMU Prise en charge de population spécifique Education thérapeutique Centre d’Investigation Clinique

Conclusion La T2A, en s’appuyant directement sur la production médicale pour assurer un « revenu » ex-post à l’établissement de santé, impacte nécessairement les processus décisionnaires et plus fondamentalement nous interroge sur l’organisation de la gouvernance hospitalière.