Dr S.Sahtout-Jouini Université Virtuelle de Tunis 2009 Les dysphagies Dr S.Sahtout-Jouini Université Virtuelle de Tunis 2009

LES DYSPHAGIES Introduction Dysphagie se définit comme étant une gêne au passage du bol alimentaire lors de la déglutition Rarement isolée Souvent associée à d’autres symptômes qui orientent vers l'étiologie

Rappel anatomo-physiologique LES DYSPHAGIES Rappel anatomo-physiologique

LES DYSPHAGIES

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LES DYSPHAGIES Physiologie La déglutition : transfert du contenu buccal dans l’estomac Processus actif faisant intervenir trois phases : 1/ Une phase préparatoire  Labio-buccale , volontaire 2/ Une phase orale : volontaire 3/Une phase pharyngo-laryngo-œsophagienne  : réflexe

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La régulation de la déglutition LES DYSPHAGIES La régulation de la déglutition Elle est à la fois nerveuse , hormonale et pharmacologique Le temps buccal est volontaire à déclenchement cortical Après passage de l’isthme de Gosier , la déglutition devient automatique , réflexe et involontaire

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Quelques paramètres de la déglutition normale LES DYSPHAGIES Quelques paramètres de la déglutition normale  Le temps oral et pharyngé durent chacun 1 seconde . Le temps oesophagien de 8 à 20 secondes Une efficacité normale de la déglutition correspond à 100% de bolus dégluti en moins de 2 secondes L’âge est responsable d’une diminution des temps oral et pharyngé , et provoque un ralentissement du temps oesophagien .

LES DYSPHAGIES Bilan clinique

LES DYSPHAGIES Toute dysphagie impose un bilan clinique complet et rigoureux permettant de retrouver ou d’orienter vers une étiologie La hantise du Cancer doit être sans cesse à l’esprit du clinicien dans la démarche diagnostique

Interrogatoire Interrogatoire :doit faire préciser 1- L’age du patient LES DYSPHAGIES Interrogatoire Interrogatoire :doit faire préciser 1- L’age du patient 2-  Ses antécédents: notion d’ingestion de caustiques , de RGO , de diabète , de pathologies neurologiques , d’AVC, d’anémie , de saignement chronique , de radiothérapie , de trauma cervical 3-  La prise d’éventuels médicaments 4- Les habitudes (alcoolo tabagisme)     

Interrogatoire Interrogatoire : LES DYSPHAGIES Interrogatoire Interrogatoire : 5-     les caractères de la dysphagie , l’ancienneté , le mode d’installation , l’évolution , l’intensité ( simple gêne à la déglutition ou aphagie ) 6-     le type de la dysphagie D.aux solides : obstacle mécanique D progressive par petites gorgées : cause neurologique 7- le siège des troubles      

LES DYSPHAGIES Interrogatoire Interrogatoire : 8- les signes d’accompagnement : odynophagie , otalgie reflexe , troubles respiratoires (K pharyngo-laryngé), régurgitations (diverticule ou achalasie)…. 9- Ainsi que le retentissement du trouble  : amaigrissement à chiffrer, psychique ….      

Examen clinique Examen ORL Examen neurologique Examen général LES DYSPHAGIES Examen clinique Examen ORL Examen neurologique Examen général   

Examen clinique Examen ORL LES DYSPHAGIES Région cervicale : Inspection minutieuse : tuméfaction, cicatrice , écrouelle… thyroïde , aires gg… Examen buccopharyngé Endoscopie des VADS au nasofibroscope +++   

Examen clinique Examen neurologique LES DYSPHAGIES Examen clinique Examen neurologique Examen des paires crâniennes ( V, VII, IX,X,XI) Recherche d’un signe d’AVC, de myopathies , ou autre affection neurologique   

Examen clinique Examen général : LES DYSPHAGIES Examen clinique Examen général : Rechercher une collagénose , une anémie Quantifier l’amaigrissement Examen pleuropulmonaire +++

Examens Paracliniques LES DYSPHAGIES Examens Paracliniques TOGD Endoscopie pharyngo-oesophagienne Autres examens : orientés par le bilan clinique

Examens Paracliniques LES DYSPHAGIES Examens Paracliniques TOGD : Visualise des lésions organiques ou un diverticule Appréciation de la cinétique oesophagienne Authentifie une éventuelle sténose et apprécie son étendue

Examens Paracliniques LES DYSPHAGIES Examens Paracliniques Endoscopie pharyngo-oesophagienne : Au tube rigide sous AG Bilan complet avec éventuelles biopsies

Examens Paracliniques LES DYSPHAGIES Examens Paracliniques Manométrie oesophagienne : Etudie les différences de P° au repos et à la déglutition Apprécie la contraction pharyngée et le tonus du SSO; Recherchera : Une  de la contraction du pharynx Une  du tonus du SSO Ou une relaxation incomplète ou retardée de l’œsophage après la déglutition

Examens Paracliniques LES DYSPHAGIES Examens Paracliniques Imagerie moderne : rechercher Une cause tumorale Une compression extrinsèque Une atteinte du tronc cérébral

Examens Paracliniques LES DYSPHAGIES Examens Paracliniques PH mètrie oesophagienne: Objectiver et quantifier un RGO Rx du thorax NFS

LES DYSPHAGIES Etiologies

Les lésions organiques des VADS LES DYSPHAGIES Les lésions organiques des VADS

Le Cancer des VADS Cavité buccale , oro ou hypopharynx LES DYSPHAGIES Le Cancer des VADS Cavité buccale , oro ou hypopharynx Dysphagie d’installation progressive avec svt odynophagie et otalgie Endoscopie des VADS+++ Histo : svt Carcinome épidermoïde Ttt fonction du siège de la Tm et de l’extension

Le corps étranger pharyngé LES DYSPHAGIES Le corps étranger pharyngé Corps étranger alimentaire (AP,BDL,SP) Dysphagie brutale et douloureuse Un CE méconnu peut entraîner une surinfection voire une abcédation pharyngée

LES DYSPHAGIES Diverticule de Zenker Les plus fréquents : 70 % des diverticules de l’œsophage Ils sont souvent provoqués par des troubles de la motricité du SSO Sujets de plus de 60 ans

Diverticule de Zenker La symptomatologie associe : LES DYSPHAGIES Diverticule de Zenker La symptomatologie associe  : Des régurgitations d’aliments non digérés , souvent ingérés plusieurs heures auparavant et nauséabonds. Une dysphagie fréquente Les FR et les pneumopathies d’inhalation sont fréquents. L’existence de bruits hydro-aériques dans le cou est très évocatrice du diagnostic. Stagnation salivaire invalidante

LES DYSPHAGIES Diverticule de Zenker l’examen clinique est svt normal , la masse réductible palpable dans le cou est exceptionnelle . Le diagnostic évoqué doit être confirmé par les examens complémentaires (transit baryté +++) Les risques évolutifs retentissement vital fréquent (amaigrissement, pneumopathies ). Le risque de cancérisation est classique mais faible (<1%).

LES DYSPHAGIES Diverticule de Zenker Le traitement comprend la myotomie du muscle crico-pharyngien seule ou associée à une diverticulectomie ou à une diverticulopexie , ou la diverticulectomie chirurgicale seule .

Les lésions organiques de l’oesophage LES DYSPHAGIES Les lésions organiques de l’oesophage

Le cancer de l’œsophage LES DYSPHAGIES Le cancer de l’œsophage 1ère cause à évoquer devant toute dysphagie chez un patient Alcoolo-tabagique Dysphagie progressive  aphagie Endoscopie oesophagienne+++ TOGD : Rétrécissements tortueux , irréguliers excentrés ou images lacunaires TDM + IRM : bilan d’extension Ttt fonction du bilan d’extension

Les sténoses de l’œsophage LES DYSPHAGIES Les sténoses de l’œsophage Sténoses Caustiques: Dysphagie dans les semaines ou les mois qui suivent l’ingestion de caustique Dysphagie intense TOGD : sténose unique ou étagées avec un arrêt du PDC en queue de radis Ttt instrumental (dilatations) et /ou chirurgical

Les sténoses de l’œsophage LES DYSPHAGIES Les sténoses de l’œsophage Sténoses Peptiques: Dysphagie s’installe de façon progressive chez un patient ayant un long passé de RGO TOGD : Sténose régulière , axiale , courte et bas située . Endoscopie : visualiser la sténose et pratiquer des biopsies Ttt anti-reflux avec des dilatations et /ou chirurgie

Les oesophagites infectieuses LES DYSPHAGIES Les oesophagites infectieuses Esst Oesophagites candidosiques Dysphagies douloureuses Rechercher un terrain d’immunodépression

Les compressions extrinsèques de l’œsophage LES DYSPHAGIES Les compressions extrinsèques de l’œsophage Compressions tumorales d’origine cervico-médiastinale TDM et IRM confirment le dg Adénopathies médiastinales lymphomateuse ou métastatique , Tm thyroïdienne , Tm médiastinale… Dysphagia lusoria : anomalie de naissance de l’artère sous Clavière droite qui comprime la partie postérieure de l’œsophage

Diverticule épiphrénique LES DYSPHAGIES Diverticule épiphrénique Diverticule de pulsion développé sur les 6 derniers cm de l’oesophage thoracique Tjs associé à une dyskinésie oesophagienne ou un reflux Dg : Endoscopie + TOGD Ttt chirurgical

Autres causes organiques œsophagiennes LES DYSPHAGIES Autres causes organiques œsophagiennes L’anneau de Schatzki Oesophagite post radique Tm bénignes CE oesophagiens Syndrome de Kelly Paterson Maladie de Biermer Métaplasie gastrique Certaines collagénoses

Dysphagies « fonctionnelles » LES DYSPHAGIES Dysphagies « fonctionnelles »

Dysphagies « fonctionnelles » Enquête étiologique ne retrouve pas de cause organique Endoscopie et TOGD normaux Rechercher un trouble de la motricité pharyngo-oesophagienne (radio-cinéma et manométrie +++)

Achalasie du sphincter supérieur de l’oesophage LES DYSPHAGIES Achalasie du sphincter supérieur de l’oesophage Sujets âgés Dysphagie indolore , parfois sévère avec des FR Dg : Radiocinéma et manométrie (absence de relaxation du SSO) Ttt : myotomie du cricopharyngien

Méga oesophage idiopathique ou achalasie du Cardia LES DYSPHAGIES Méga oesophage idiopathique ou achalasie du Cardia Lié à une hypertonie avec défaut de relaxation du cardia Dysphagie est capricieuse et paradoxale TOGD : dilatation importante du corps de l’œsophage avec sténose effilée du bas œsophage Manométrie +++:hypertonie avec absence de relaxation du SIO TTT : médical(dérivés nitrés , IC) , cardiomyotomie

Syndrome des spasmes étagés de l’œsophage LES DYSPHAGIES Syndrome des spasmes étagés de l’œsophage Dysphagie capricieuse avec des crises douloureuses rétro sternales pseudo angineuses Manométrie : contractions anarchiques TOGD et radio cinéma : aspect en collier de perles ou en piles d’assiettes du 1/3 inférieur de l’œsophage

LES DYSPHAGIES Causes neurologiques Tous les niveaux de contrôle peuvent être en cause : structures corticales , cortico-bulbaires , nucléaires , innervation motrice ou sensitive , transmission neuromusculaire ou muscles . Dysphagie associée à d’autres signes neurologiques

Causes neurologiques Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) LES DYSPHAGIES Causes neurologiques Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) Le syndrome de Wallenberg est le plus fréquent et le mieux systématisé (ramollissement du tronc cérébral portant sur la région latérale du bulbe en arrière de l’olive bulbaire ) 

Causes neurologiques Les traumatismes crâniens LES DYSPHAGIES Causes neurologiques Les traumatismes crâniens  La sclérose latérale amyotrophique (SLA) Les atteintes des nerfs périphériques  Tumeur du Tronc cérébral Malformation de la charnière crânio-rachidienne ………..

Le globus Hystericae Dg d’élimination Sujets jeunes cancérophobes LES DYSPHAGIES Le globus Hystericae Dg d’élimination Sujets jeunes cancérophobes Sensation de Boule dans la gorge Géne pharyngée augmentée par le stress Les examens cliniques et paracliniques sont normaux

LES DYSPHAGIES Conclusion Tout patient présentant une dysphagie doit nous inciter à réaliser un bilan clinique complet (ORL, neurologique et général) avec appréciation du retentissement de la dysphagie sur l’EG

LES DYSPHAGIES Conclusion L’enquête étiologique débute par la recherche d’une cause organique (hantise du K de l’oesophage et du pharynx) Ailleurs on s’orientera vers une cause fonctionnelle (recours à la radio cinéma et manométrie pharyngo oesophagienne)

Vers quel diagnostic peut nous orienter : LES DYSPHAGIES Vers quel diagnostic peut nous orienter : Une dysphagie associée à une otalgie réflexe Une déglutition progressive par de petites gorgées Des régurgitations survenant quelques heures après l’alimentation Une odynophagie

Que permet d’étudier la manométrie oesophagienne ? LES DYSPHAGIES Que permet d’étudier la manométrie oesophagienne ? Quelles sont les indications de l’imagerie moderne en cas de dysphagie ? Pourquoi pratique-t-on des biopsies en cas de sténose peptique ?

Qu’appelle-t-on dysphagia lusoria? Qu’est-ce qu’un anneau de Schatzki ?

Une dysphagie douloureuse peut se voir en cas de : LES DYSPHAGIES Une dysphagie douloureuse peut se voir en cas de : Cancer de l’œsophage Oesophagite candidosique Mégaoesophage idiopathique Sténose peptique de l’œsophage Métaplasie gastrique

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