Modélisation du flux patient entre deux urgences Claude Olivier et Joanie Létourneau 10ième Conférence Internationale de Génie Industriel La Rochelle, France 13 juin 2013

Claude Olivier, Ph.D., ing. Joanie Létourneau, ing. Professeur titulaire en génie industriel École de technologie supérieure Université du Québec Montréal, Québec Joanie Létourneau, ing. Étudiante au programme de maîtrise Département de génie de la production automatisée

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Sommaire Le système de santé au Québec Situation géographique Quelques statistiques Structure organisationnelle Une approche lean dans chacun des hôpitaux du Québec Application de l’approche lean dans un hôpital régional en Gaspésie Positionnement de l’hôpital de Maria Objectifs Application de la méthodologie lean aux urgences Mandat et méthodologie Réduction des patients sur civières pour plus de 24 ou 48 heures Réduction de la durée de séjour moyenne Évaluation du flux patient entre les deux urgences du CSSS Intégration des hospitalisations Conclusion I will talk mainly about: Financial and human dimensions of healthcare in Québec The application of the lean methodology at Maria Hospital in Gaspésie The mandate and results And some concluding remarks © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Dimension financière et humaine de la santé au Québec Population: 8 millions Superficie: 1.667 millions km carrés 90% de la population vit dans une zone de 100 km de large le long de la frontière américaine The province of Québec has a population of 8 millions peoples An a Area of 1.7 millions square kilometers Most of his population is located on a strip of 100 kilometers along the US border But in term of healthcare, the government provide services all around the province. So as you can imagine, it is very expensive. © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Dimension financière et humaine de la santé au Québec Quelques chiffres, (2010-2011): Le Gouvernement du Québec consacre 45% de son budget total à la santé soit: 28,000,000,000 $. Cette proportion est en hausse de 15% depuis 1980. Ceci correspond à 12% du produit intérieur brut du Québec. Et à 3500 $ par personne, par année. Environ 11,000 $/an pour les personnes de plus de 65 ans et 1600 $/an pour les autres © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Dimension financière et humaine de la santé au Québec Quelques chiffres, : 46,000,000 de visites chez un médecin 3,800,000 de visites à l’urgence 477,000 chirurgies dont 297,000 d’un jour 670,000 hospitalisations d’une durée moyenne de 7.5 jours (courte durée) © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Dimension financière et humaine de la santé au Québec Secteur privé: (28.6%) 10.9 milliards $ Services dentaires Optométrie Médicaments hors établissement Contribution aux centres d’hébergement et aux soins de longue durée Transport ambulancier Service en clinique privée © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Dimension financière et humaine de la santé au Québec Effectifs: 280,000 personnes (environ 7% de la population active au Québec) 16 100 médecins: 2.11 médecins / 1000 personnes 107 000 infirmières, auxiliaires et préposés aux bénéficiaires (environ 55,000 infirmières) 18 000 cadres © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 L’organisation structurelle du réseau de la santé au Québec © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Organisation structurelle du réseau: l’aspect législatif 27 lois au Québec © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Organisation structurelle du réseau © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Organisation structurelle du réseau de la santé Dans chacune des 18 régions administratives, on compte jusqu’à 12 sous-régions possédant une structure de CSSS: Centre de santé et de services sociaux. Habituellement, un «CSSS» inclus minimalement: un hôpital général ou un centre hospitalier (CH) un centre local de services communautaires (CLSC) un centre d’hébergement et de soin de longue durée (CHSLD) Au Québec, il y a 95 CSSS, incluant 88 centres hospitaliers, 140 centres locaux de services communautaires and 300 centres d’hébergement de longue durée. The real health organization is the CSSS structure. There is up to 12 CSSS in each administrative regions. Usually, each CSSS included: A general Hospital A local community service center And a long term care center. In Québec, we have: 95 CSSS, including 88 hospital centers, 140 local communityservice centers and 300 long-term care centers © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 L’approche Lean santé au Québec © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

L’approche Lean santé au Québec « C’est pourquoi, une démarche globale d’optimisation des processus clés (approche Lean) sera mise sur pied dans tous les établissements. L’accent sera donc mis sur la révision des processus de travail clés des établissements et l’identification des processus potentiellement générateurs de gains de performance. » Yves Bolduc, Ministre de la Santé Budget du Québec, 2010-2011 © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

L’approche Lean santé au Québec © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

L’approche Lean santé au Québec © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Un petit voyage en Gaspésie © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Un voyage en Gaspésie: CSSSBC © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Un voyage en Gaspésie: CSSSBC http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=wkeo8Zkbuyg © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Un voyage en Gaspésie: CSSSBC CLSC Hôpital de Maria http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=wkeo8Zkbuyg © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Un voyage en Gaspésie: CSSSBC © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Un voyage en Gaspésie: CSSSBC © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Un voyage en Gaspésie: CSSSBC En chiffre: Budget d’exploitation des activités principales : 100 M $ 100 lits de courte durée 1100 employés 67 médecins (42 omnipraticiens, 25 spécialistes) et 50 médecins associés 12 cliniques médicales 2 urgences totalisant 42,000 visites / an unité de médecine familiale avec enseignement universitaire population desservie: environ 35,000 personnes © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Un voyage en Gaspésie: CSSSBC CLSC Hôpital de Maria http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=wkeo8Zkbuyg © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Mise en contexte: pourquoi au CSSSBC? La cote de l’urgence s’est détériorée au cours des cinq dernières années: © 2012 Claude Olivier, École de technologie supérieure,

Mise en contexte: situation à l’urgence de Maria En se comparant pour l’année 2010/2011: Maria Gaspésie Québec Plus de 24 heures: 27 % 15 % 12 % Plus de 48 heures: 6 % 3 % 2 % Taux d’hospitalisation: 49 %* 40 % 28 % DMS** pts-civières 17.3 13.4 11.9 *doit être ajusté en incluant l’urgence de Paspébiac ** durée moyenne des soins des patients sur civière, en heure © 2012 Claude Olivier, École de technologie supérieure,

Objectif principal du projet Dans le cadre de la mise en place, à moyen terme, d’une nouvelle urgence à l’hôpital de Maria: Évaluer le fonctionnement des urgences de l’hôpital de Maria et du CLSC de Paspébiac Établir le diagramme du processus d’opération Évaluer les solutions possibles pour améliorer le système à court terme L’approche lean sera utilisée dans la réalisation du projet © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

L’approche de gestion lean: l’équipe Les membres de l’équipe seront: Dr Sylvain Levac, médecin, Urgence de Maria Marie-Claude Boudreau, infirmière-chef, Urgence de Maria Sophie Boudreau, infirmière, Urgence de Maria Denise Cyr, infirmière, Urgence de Maria Sophie Guillemette, préposée, Urgence de Maria Karl Krumke, Infirmier auxiliaire, Urgence de Maria Dr Marie-Claude Racine, médecin, Urgence de Paspébiac Marie-Claude Aspirot, infirmière-chef, Urgence Pasbébiac © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Mon rôle: facilitateur Dans le projet lean, j’ai accompagné l’équipe dans les étapes suivantes (mon rôle était celui de facilitateur («coach») sur l’approche lean): produire la cartographie du processus procéder à l’analyse trouver ou proposer des solutions produire la cartographie du processus désiré prioriser et planifier l’implantation des changements Dans un projet lean, c’est toujours l’équipe qui dirige et décide. © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

L’approche de gestion lean: cartographie © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Cartographie complète du flux patient Une cartographie du flux des patients dans l’urgence principale a été effectuée et plusieurs problèmes ont été identifiés. La plupart d’entre eux n’avaient que peu d’impact réel sur la durée de séjour. Plusieurs recommandations ont été proposées pour corriger cet état et l’ensemble du procédé a été examiné pour trouver les vraies causes. A mapping of the patients flow in the main emergency has been done and many problems have been identified. Most of them were not really significant regarding the length of stay. We propose many recommendations to correct these situations and start looking forward in the process for the real causes. © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Le flux patient Flux patient: circulation des patients à travers le système de soin. © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Le flux patient Cette circulation vise une chose: le soigner. © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Le flux patient accueil triage urgence unité de soin traitement congé Flux simplifié des patients: traitement congé © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

Le flux patient Peut-on réorganiser le processus de fonctionnement des unités de soin pour le rendre plus efficace pour le patient? Pour que le patient transite plus rapidement vers l’unité de soin et qu’il en sorte plus rapidement? Pour que le patient ait son congé de l’hôpital plus rapidement? La réponse est certainement oui! © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Le flux patient Les étapes lors de l’accueil et du traitement d’un patient dans une unité de soin: arrivé à l’urgence par ambulance ou non triage mise sur civière ou salle d’attente évaluation par le médecin de l’urgence demande de test, analyse, imagerie congé ou maintient en observation affectation du patient à un médecin (pool) demande d’hospitalisation validation de la disponibilité d’un lit (gestion des lits) entretien de la chambre disponibilité de l’unité de soin pour recevoir le patient transport vers l’unité transfert et explication du dossier au personnel infirmier prise en charge par le médecin traitement © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Le flux patient Les étapes lors du traitement d’un patient jusqu’à son départ de l’unité de soin: traitement observation demande de tests et soins validation du dossier par le médecin traitant autorisation de départ demande d’accompagnement externe attente de l’accompagnement départ du patient libération de la chambre fermeture du dossier © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012 Projet lean, CSSSBC, septembre 2011, Claude Olivier, ÉTS, Université du Québec

L’approche de gestion lean: cartographie © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Goulots d’étranglement Trois goulots d’étranglement: Les urgences proprement dites Disponibilité des lits d’hospitalisation Tournée médicale © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Goulots d’étranglement: Urgence de Paspébiac Urgence de Maria hospitalisation dans les unités des soins infirmières médecins Infirmières de liaison Pasbébiac emergency was pushing their patients in Maria emergency because they do not have facility for hospitalization Maria emergency was pushing on managers in the care units to get access to beds Care units were pushing on nurses They were pushing on doctors to have the release of the patients And doctors were pushing on liaison nurses to have more support at home for their patients So, everybody is pushing! © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Goulots d’étranglement En fait: Travailler en flux tiré plutôt qu’en flux poussé ! © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Favoriser une approche en flux tiré Modifier l’approche générale de gestion pour la circulation des patients entre l’urgence, les unités de soins et le congé des patients; Expliquer l’approche de flux tiré versus de flux poussé aux personnels des différentes unités de soins, incluant les gestionnaires, les médecins et le personnel soignant; Sensibiliser les médecins à l’impact de la tournée sur le fonctionnement globale des unités de soins; Dégager le plus de temps possible dans la journée en priorisant les activités associées à la libération des patients prêts pour le départ; Déplacer la rencontre de gestion des lits le plus tôt possible le matin après que les assistantes aient pris connaissance des dossiers des patients; © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Favoriser une approche en flux tiré En situation critique, demander aux médecins des pools d’assister à la rencontre de gestion des lits; Identifier les patients pouvant obtenir leur congé; Demander aux assistantes dans les différentes unités de soins de prioriser ces patients en complétant les dossiers et en demandant les pièces requises : tests, analyses, documents, etc. aviser les médecins aussitôt que les dossiers sont complets; Demander aux infirmières de liaison de prioriser ces patients; Préciser les rôles des assistantes et des infirmières de liaison au besoin; Mettre en place, dans chacune des unités de soins, des salons de départ et y transférer les patients dès qu’ils ont reçu leur congé; Planifier les opérations non-médicales (entretien, etc.) pour qu’elles soient réalisées dès que la chambre se libère; © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences Modifier la structure organisationnelle et considérer l’urgence du CLSC de Paspébiac comme une section délocalisée de l’urgence de l’hôpital de Maria; Intégrer complètement les deux systèmes de priorité (STATDEV) et traiter les patients en un seul groupe en considérant les priorités globales ainsi que les temps d’attente comme communs; Repenser le modèle de gestion des deux urgences; Organiser le dossier patient pour qu’il soit unique, sous un numéro commun et ce, que l’original du dossier soit localisé à Paspébiac ou à Maria; Inclure les médecins de Paspébiac dans la même unité de soins que ceux de Maria et les organiser comme une seule équipe; Donner aux médecins de Paspébiac les privilèges d’hospitalisation; S’assurer du continuum des traitements entre les deux sites et éviter tout dédoublement; © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences Point important: Les questions principales sont associées à l’impact sur la durée moyenne d’attente dans les deux urgences et l’effet sur les unités de soins de procéder directement à des hospitalisations à partir de l’urgence de Paspébiac. © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences Méthodologie Développer un modèle de simulation par évènements discrets pour simuler l’hospitalisation des patients de Paspébiac à l’Hôpital de Maria et ce, sans les passer par l’urgence. Nous devions répondre aux questions suivantes: Évaluer les temps d’attente des patients de Paspébiac devant être hospitalisés; Évaluer l’impact sur les patients de l’urgence de Maria devant être hospitalisés; © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences Distributions mathématiques Les distributions ont été établies à partir des données de Stat-Dev. Le logiciel Stat-Dev est conçu pour prioriser les patients arrivant à l’accueil de l’urgence. À partir des symptômes du patient et de ses signes vitaux, une infirmière peut prioriser de 1 à 5 le patient selon son état réel. Par ailleurs, le même logiciel collecte un ensemble de données statistiques sur le patient et le fonctionnement de l’urgence. Entre autres, les heures d’arrivée, les durées de traitement, etc Ces données ont été utilisées pour estimer les distributions mathématiques. © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences Extrait sommaire de Stat-Dev Information disponible pour les deux urgences: suivi du patient © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences Distributions mathématiques Entre autres: Temps de triage: exponentielle(0.14) Temps de diagnostic: triangulaire(0.25 0.3 0.75) valeurs (min, moyen, max) Temps d’attente pour l’hospitalisation exponentielle(23.8) Temps d’hospitalisation triangulaire (3,6,10) (en jours) © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences Méthodologie Certaines hypothèses Agréger les différentes opérations dans le temps de traitement; On assume que les priorités sont déjà établies puisque les patients sont déjà passés au triage: l’ordre est donc préétabli; Les équipes médicales (médecins et infirmières) ont la même disponibilité qu’actuellement puisqu’ils traitent déjà cette clientèle; © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences Résultats: © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences Résultats: © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Conclusions et remarques Craintes non fondées à l’urgence de Maria : peu d’attente supplémentaire pour les patients; Amélioration importante de la situation pour les patients de Paspébiac; Aucune installation logistiques particulière n’est requise; © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Conclusions et remarques Permet de prendre des décisions sur des faits et non des perceptions; S’inscrit dans un vaste projet d’optimisation des processus et d’harmonisation du fonctionnement des deux urgences; Il n’est pas assuré que le nouveau modèle soit implanté mais a permis de démontrer la faisabilité de l’idée; © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2011 Questions? © Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2011