Approche clinique des vertiges SMT 9 février 2012

Fonctionnement global de l’équilibre Centre = Noyaux vestibulaires Connections afférentes : influx en provenance des capteurs périphériques Connections efférentes Voie vestibulo-oculaire Voie vestibulo-spinale Voie vestibulo-corticale Voie vestibulo-végétative

Connexions des noyaux vestibulaires système multifactoriel Labyrinthe Proprioception Neuro-végétatif Vision

Trouble de l’équilibre = incohérence dans l’information Les 4 voies expliquent les 4 symptômes Vestibulo-corticale => sensation vertigineuse Vestibulo-oculaire => nystagmus Vestibulo-spinale => Déplacements inadaptés Vestibulo-végétative => Nausées & vomissements Plongée sous-marine Peur du vide ACROPHOBIE ----- Notes de la réunion (9/02/12 11:04) ----- Pt ne sait pas désigner l'organe défaillant

Système monté en parallèle ----- Notes de la réunion (9/02/12 11:04) ----- Vision supprime le nystagmus Faire les tests dans le noir

Système hiérarchisé aux basses fréquences VISION Ctrl nystagmus LABYRINTHE Proprioception

Système doué de compensation Lésion => nouveau mode d’organisation qui va supprimé le syndrome vertigineux Si le labyrinthe est stable. L’installation de ces compensations compliquent l’interprétation des symptômes et donc le diagnostic.

Système en parallèle : les messages utilisent des voies parallèles Plurifactoriel : si afférentes cohérentes au niveau des centres, sujet en équilibre, sinon vertige Hiérarchisé : fixation visuelle peut annihiler un trouble d’équilibre léger Système en parallèle : les messages utilisent des voies parallèles Capable de compenser : stratégies posturales multiples par compensation Diversité des tableaux cliniques, nécessité d’un interrogatoire ciblé et d’un examen attentif

Lermoyez 1858-1929 Si vous n’avez pas fait le diagnostic d’un vertige à l’interrogatoire, vous ne le ferez jamais

Interrogatoire 1 ANTCD : Traitements : ototoxiques, psycholeptiques, anti-dépresseurs … Pathologies associées : cardio, neuro, métabolique, psy Episodes antérieurs : description 1ère crise, ≈ crise récente Antcd otologiques Troubles visuels Antcd familiaux

Interrogatoire 2 Caractère du vertige Ancienneté Sensation rotatoire ou linéaire Modalité d’apparition : lieu, aura (Ménière, hypoglycémie) Durée de la sensation vertigineuse (min / heure/ jour) Evolution par crise, fréquence Facteurs déclenchant Position de la tête, mouvement spécifique Stress, fatigue, excès alimentaire, … Obscurité, ..

Interrogatoire 3 Signes associés Nausées, vomissements Sueurs, tremblements, palpitations Signes auditifs : hypoacousie, acouphènes, sensation de plénitude de l’oreille Perte de connaissance, chute Signes visuels : diplopie, flou, .. Céphalées

Mode d’apparition VPPB : qlq secondes après la prise de position Ménière : plusieurs minutes à 1 heure pour s’installer Ischémie : surprend le patient en qlq secondes Neuronite : peut être lente à s’installer

Mouvement / Position VPPB postérieur : mouvement typique : tirer un livre d’un bibliothèque, se pencher pour prendre qlq chose dans une armoire basse. Se tourner dans le lit Neuronite : le vertige persiste durant l’immobilité, mais est majoré lors de mouvements de la tête Orthostatisme : couché =>assis ou assis => debout

Signes associés Auditifs et acouphènes : Céphalées Lorsqu’ils existent (<15%) donnent le côté atteint ! N’ont de valeurs que lorsqu’ils sont synchrones avec les vertiges Céphalées Si récentes, violentes et postérieurs = signe neurologique (dissection art vertébrale) Migraine Parfois dans les Ménières Nausées & vomissements : attention s’ils sont absents

Durée de la crise Pendant combien de temps cela tourne-t-il Sec / Min / Heures Quelques secondes : VPPB Quelques heures : Ménière ou AIT Plusieurs jours : Neuronite Vestibulaire Evolution Répétitions des crises = Ménière Evolution lente progressive : Neuronite

Examen clinique Observation de la marche Examen neurologique et ORL Examen labyrinthique Examen cardiovasculaire

Observation de la marche Marche normale Marche labyrinthique : aidé par la main, accompagnant , appui mural Marche neurologique : élargissement de la base, hésitante, tremblements, raclement des pied … Marche du sujet âgé : Flexion de la tête et du tronc, lent , petit pas, lève moins les pieds (risque de chute), Marche hystérique : arrivée bruyante, passe d’un mur à l’autre, grands écart

Examen neurologique Paires crâniennes Dysfonctionnement cérébelleux : Oculomotricité Dysfonctionnement cérébelleux : Doigt –nez Adyadocokinésie

Recherche des signes labyrinthiques Déviations posturales Statiques Romberg Déviation des index Dynamiques Marche en étoile Fukuda

Recherche des signes labyrinthiques Nystagmus spontané Horizontal Vertical & tortionnel (rotatoire) Harmonie vestibulaire Recherche d’un nystagmus positionnel Manœuvre de Dix-Hallepike Position décubitus D, LG & LD

Les urgences Dissection art vertébrale : Pathologie neurologique : Caractère douloureux : vertiges violent + N & V et nuccalgies intenses et rebelles Pathologie neurologique : Marche impossible, dysarthrie, diplopie, dysphonie, paralysie faciale, surdité, … voire troubles moteurs Signes centraux : dysmétrie, hypermétrie, Cl Bernard-Horner, atteinte d’une ou plusieurs paires crâniennes Traumatismes, infections, …