Le médecin face à l'aptitude à la conduite automobile : Société de Gérontologie Centre - Auvergne Clermont, le 22 novembre 2008 Le médecin face à l'aptitude à la conduite automobile : Point de vue du gériatre R. Gonthier, Saint-Etienne

CONDUITE = TACHE COMPLEXE Les processus attentionnels et exécutifs sont mobilisés pour permettre au fur et à mesure d'un environnement changeant, la sélection et le traitement de l'information, ainsi que la planification des réponses appropriées [Ducheck 1992, Richardson 2003]. Le déficit des capacités d'attention a été mis en relation avec le risque d'accident [Parasuram 1991].

RISQUE ROUTIER et VOIE PUBLIQUE Incidences annuelles victimes : Nombre de blessés ou tués / population française taux pour 10 000 Hommes Femmes 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Source : données nationales 1996-2004 et données de population INSEE

RISQUE ROUTIER et VOIE PUBLIQUE Mortalité : nombre de tués / population française Taux pour 100 000 60 Hommes Femmes 50 40 30 20 10 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Source : données nationales 1996-2004 et données de population INSEE

RISQUE SELON LE MODE DE DEPLACEMENT Tués / million de véhicules Kilométrage moyen Tués / million de véhicules X km Cyclomoteurs 273 2020 135 Motocyclettes 748 4728 158 Voiturettes 86 - Véhicules légers 102 13 164  Poids lourds 159 48 948 3 ONISR fichier des accidents 2005

REPARTITION DES TUES DE CHAQUE CLASSE D'AGE PAR MODE DE DEPLACEMENT 48 % 48 % Source : données nationales 1996 - 2004 D'après S Lafont UMRESTTE

PART DES VICTIMES PASSIVES EN FONCTION DE L'AGE 60 % des victimes tués ne sont pas responsables : piétons, occupants non conducteurs, conducteurs non responsables. 0 - 14 ans 15 - 24 25 - 44 45 - 64 65 ans et + Source : Sécurité routière en France 2006

Déclin cognitif -> facteur de risque d'accident chez le piéton âgé ETUDE DE GORRIE ET AL SCORE DE DEGENERESCENCE NEUROFIBRILLAIRE (DNF) CHEZ LES PIETONS VICTIMES D'UN ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE [Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2006 ; 22 : 20 - 6] Piéton victime acc voie publique N : 52 Autres causes de décès Fourchette d'âge 65 - 93 65 - 92 Score de DNF stade III - IV de Braak 43 % 23 % Lésions Vx ND ND Corps de Lewy Déclin cognitif -> facteur de risque d'accident chez le piéton âgé

LE RETARD DE LA FRANCE EN MATIERE DE SECURITE ROUTIERE ? La sécurité routière = préoccupation majeure des politiques de prévention. La France = rare pays occidental où le permis pour les véhicules légers est délivré à vie. Il n'existe pas de classification internationale standardisée de la liste des affections médicales potentiellement incompatibles avec la conduite d'un véhicule. Le dépistage systématique après 75 ans de l'inaptitude médicale à la conduite automobile a émergé fin 2002, mais on constate une complexité de l'histoire naturelle de l'inaptitude et de ses conséquences sur la sécurité routière.

LE RETARD DE LA FRANCE EN MATIERE DE SECURITE ROUTIERE ? Etat Fréquence du renouvellement Test requis Vision Ex médical Test sur route Californie (VS)* 5 ans oui si troubles New York (VS)* 8 ans non Wisconsin (VS)* si exigé par médecin Sidney (Australie)** annuel après 75 ans Tasmanie (Australie)** 3 ans annuel après 85 ans Royaume Uni*** / 3 ans après 70 ans Autoévaluation Finlande*** / 5 ans après 70 ans Ex médical par généraliste Italie*** / 2 ans après 65 ans [selon Wang CC 2003* - Austroads Incorporation Sydney 2003** - White S 2000***]

COMPRENDRE LA DEMARCHE DE DEPISTAGE ORGANISE Le dépistage s'adresse à des personnes qui spontanément ne demandent rien (≠ du diagnostic pour un symptôme ou un signe). Le dépistage organisé est une responsabilité d'Etat ; il nécessite un processus d'assurance - qualité qui garantit aux citoyens que ce qui leur est proposé et recommandé fera plus de "bien" que de "mal". Il existe des conditions préalables (OMS) Le repérage de la maladie entraîne plus de bénéfices que d'effets adverses. Le protocole est fiable, reproductible, indépendant de l'observateur. Le protocole doit avoir un coût acceptable. Menard J 2007

Début 70 : mesure gouvernementale VISITE MEDICALE OBLIGATOIRE POUR LA CONDUITE A 70 ANS ? EXEMPLE DE LA FINLANDE Début 70 : mesure gouvernementale Permis n'est plus valide à partir de 70 ans -> visite médicale obligatoire avec une validité du permis de 5 ans. Visite médicale ne concerne qu'un check up tenant compte des propos déclaratifs. Plusieurs visites sont possibles jusqu'à un avis positif. Conséquences Les femmes se découragent plus vite pour demander leur renouvellement. Le taux d'accident après la mesure a doublé. JP Assailly, 2003. Rapport final INRETS : Le suivi des conducteurs âgés

Peu d'évaluation de l'impact du dépistage systémique LIMITES ACTUELLES DE DEPISTAGE ORGANISE DE L'INAPTITUDE MEDICALE A LA CONDUITE DU SUJET AGE Peu d'évaluation de l'impact du dépistage systémique Quelques études montrent un bénéfice [Langford 2004 - Grabowski 2004 - Hakamies - Beomyvist 2006]. D'autres pas de bénéfice suffisant [Viamonte 2006]. Peu de faits documentés sur la relation problème de santé et risque d'accident, car Réduction de l'exposition (MA  km) Modification comportement (vision  nuit) Les normes minimales d'aptitude physique et mentale à la conduite ont des critères subjectifs Seuil minimal adéquat pour les tests Pas de test en situation réelle L'acceptabilité potentielle des conducteurs, des médecins et de la famille, non connue

CONTRE-INDICATIONS MEDICALES A LA CONDUITE SELON LE RAPPORT Pr HAMARD Insuffisance cardiaque très sévère permanente (stade IV) Cardiomyopathie hypertrophique symptomatique Acuité visuelle inférieure à 5/10ème de loin, en utilisant les deux yeux ensemble, après correction optique (lunettes, lentilles de contact, chirurgie…) Rétrécissement majeur du champ visuel des deux yeux Blépharospasme incoercible (fermeture permanente et incontrôlable des paupières) Diplopie (vision double) permanente, qui ne peut être corrigée par aucune thérapeutique optique ou chirurgicale Instabilité chronique à l'origine de troubles graves de l'équilibre et de la coordination Dépendance avérée à l'alcool ou aux drogues avec retentissement psychocomportemental et refus de traitement Somnolence excessive, persistante malgré le traitement, quelle qu'en soit la cause Démence très évoluée Trouble neurologique majeur (ex : paralysie des deux membres supérieurs), sans possibilité de prothèse ou d'adaptation du véhicule Psychose aiguë et chronique s'il existe des manifestations cliniques pouvant interférer avec la conduite automobile Remis au Ministre de la Santé en Février 2004

RESPONSABILITE MEDICALE ET APTITUDE A LA CONDUITE Le conducteur est le premier responsable de ses actes et décisions. Le médecin est tenu à une information vis-à-vis de son patient malade et doit insister sur la nécessité pour celui-ci de signaler cette pathologie à son assureur et au service des permis de conduire. Il est tenu au secret médical. Le médecin est tenu d'informer le patient des conséquences et des risques, même exceptionnels, de la mise en place d’un traitement sur l'aptitude à la conduite.

PROBLEMATIQUE DE LA MALADIE D'ALZHEIMER AVEREE Déficit de l'attention sélective, processus d'inhibition et de flexibilité très affectés [Cooper, Johanson 1997], anticipation réduite D'où accidentologie particulièrement élevée malgré le maintien de la mémoire procédurale

PREUVES APPORTEES PAR L’EPIDEMIOLOGIE ACCIDENTS DE VOITURE / PAR MILLION DE MILES PARCOURUS EN VOITURE 16 - 19 ans 28,6 40 - 69 ans 4,1 70 - 74 ans 6,4 75 - 79 ans 7,7 80 - 84 ans 15,1 > 85 ans 38,8 MA (MMS moy 17,3) 263,2 Accident de voiture : tout accrochage survenant le conducteur au volant provoquant des dommages sur le véhicule, sur les autres avec ou sans blessures. Dubinsky JAGS 1992

D ’où 47 - 53 % des conducteurs compatibles avec un état démentiel DONNEES NEUROPATHOLOGIQUES DE 98 CONDUCTEURS AGES DE PLUS DE 65 ANS (AGE MOYEN 75 ANS) DECEDES DANS UN ACCIDENT DE VOITURE (SUEDE - FINLANDE 92 - 95) D ’où 47 - 53 % des conducteurs compatibles avec un état démentiel K. Johansson : Lancet 1997 ; 349 : 1143 - 4

PROBLEMATIQUE AUX STADES PRECOCES Risque d'accident : Déficit d'attention Ralentissement psychomoteur Trouble de la reconnaissance visuelle Compensation par : Réduction vitesse et kilométrage Conduite diurne Parcours connu Entretien des "automatismes" Copilotage

Test de conduite tous les 6 mois avec 2 groupes d'épreuve SUIVI LONGITUDINAL DES PERFORMANCES DE CONDUITE POUR DES SUJETS EN BONNE SANTE, AVEC UNE MA DEBUTANTE (CDR : 0,5) OU AVEC UNE MA MODEREE (CDR : 1) Duchek J. J Am Geriatr Soc 2003 ; 51 : 1342 - 47 Test de conduite tous les 6 mois avec 2 groupes d'épreuve En milieu fermé : insertion de la clé, démarrage, sortie de parking, avancer 45 mètres, faire un tournant à gauche, stopper En milieu ouvert sur une route normale avec trafic : maintien de la vitesse, observance des panneaux, signalement, changement de direction, réaction avec les autres, négociation des intersections...

2 experts indépendants, aveugle par rapport à la maladie Appréciation qualitative du risque d'accident Conduite sûre Conduite dangereuse

SUIVI LONGITUDINAL DES PERFORMANCES DE CONDUITE Le conducteur est admis au test suivant si les 2 experts ont porté en aveugle, chacun indépendamment, l'appréciation "conduite sûre".

Nota bene : Quelques DTA débutantes gardent une conduite sûre. 3 comportements déclinent rapidement entre les tests : les jugements qualitatifs, les réactions avec les autres conducteurs, le contrôle de la vitesse. Nota bene : Quelques DTA débutantes gardent une conduite sûre. Duchek J. J Am Geriatr Soc 2003 ; 51 : 1342 - 47

COMMENT TESTER LES COMPETENCES DE CONDUITE ? Augmentation de MA débutante par dépistage précoce -> enjeu de Santé Publique Arrêt de la conduite non spontané 85 % des sujets "fragiles" de plus de 75 ans vivant à domicile conduisent encore dans l'étude de Carr [JAGS 2006 ; 54 : 1125 - 9]. Quel est le bilan qui doit servir de modèle ?

164 articles sélectionnés META ANALYSE DE MOLNAR SUR LES TESTS CLINIQUES PERMETTANT DE PREDIRE LA CAPACITE DE CONDUITE [JAGS 2006 ; 54 : 1809 - 24] 164 articles sélectionnés 1 étude prospective, 2 rétrospectives, 12 cas-control, 1 étude de corrélation De petite taille (12 avec < 57 participants) Centre de jugement variable 6 ATD d'accident, 4 tests de simulation, 6 tests de route Pas de cut-off consensuel pour les tests neuropsychologiques d'utilisation courante, MMSE, test de l'horloge, Trail Making test…

En dehors de l'évaluation de l'aptitude par des épreuves pratiques (test sur route) : expérience d'une combinaison de 3 tests par Lundberg  Test de mémoire verbale épisodique (apprentissage et restitution de 12 mots)  Test d'attention et de fonction exécutive (TMT)  Capacité visuoconstructive (cube) Permet de classer correctement 65,2 % des sujets suspendus pour une erreur de conduite majeure (Suède) et impliqués dans un accident / témoin. [Lundberg Acc Anal Prev 1998 ; 30 : 151 - 59]

LE RETARD DE LA FRANCE EN MATIERE DE SECURITE ROUTIERE ? Etat Fréquence du renouvellement Test requis Vision Ex médical Test sur route Californie (VS)* 5 ans oui si troubles New York (VS)* 8 ans non Wisconsin (VS)* si exigé par médecin Sidney (Australie)** annuel après 75 ans Tasmanie (Australie)** 3 ans annuel après 85 ans Royaume Uni*** / 3 ans après 70 ans Autoévaluation Finlande*** / 5 ans après 70 ans Ex médical par généraliste Italie*** / 2 ans après 65 ans [selon Wang CC 2003* - Austroads Incorporation Sydney 2003** - White S 2000***]

Par un dépistage systématique avec une confirmation par test sur route COMMENT POURRAIT-ON METTRE EN PLACE UNE EVALUATION DE L'APTITUDE A LA CONDUITE ? Par une approche pluridisciplinaire intégrant une vision de Santé Publique En utilisant un cadre standardisé (accord entre les spécialistes sur les méthodes de mesure) Centré sur les affections médicales les plus prévalentes (vision, sommeil, démence) Par un dépistage systématique avec une confirmation par test sur route Après formation des professionnels (médecins inspecteurs) Après adhésion du public (choix politique - effort financier pour son organisation)