Service Anesthésie Réanimation Bloc des urgences Hopital ibn tofail CHU mohammed IV Marrakech Cas clinique Anesthésie au bloc septique des urgences

Cas clinique Homme 56 ans Origine: AZILAL Marié, père de 3 enfants Bas niveau socioéconomique/ramediste

Motif de référence :  Arthrite septique du genou droit  Terrain à haut risque (lettre de référence)

Antécédents :  HTA de découverte depuis 4 ans mal suivie  Diabète type II depuis 1 an mal suivi  Tabagique chronique à 22 PA sevré il y a 4 ans  Cholécystectomie sous AG il y a 5 ans  Amputation mi-jambe gauche sous rachianesthésie en novembre 2015

Traitement en cours :  IEC : ramipril 1.25 mg/j  Bêtabloqueur : bisoprolol 1.25 mg/j  Diurétique : furosemide 40 mg/12h spironolactone 25mg/j  Antiagrégant plaquettaire : aspirine 100 mg/j  Insuline : mixtard 24UI matin, 10 UI soir  KCl sirop : 1cam/8h

Quelle Evaluation pré-operatoire ??

Examen clinique Signes fonctionnels :  Dyspnée : positif ( NYHA III)  Douleur thoracique : négatif  Palpitation : négatif  Syncope : négatif  Tolérance à l’effort : MET <4 (amputé mi-jambe)

Signes physiques : Patient conscient, Poids : 58 kg, taille: 165 cm IMC : 21  Signes cardiovasculaires : TA : 130/80 mmhg, FC à 75 bpm, rythme régulier Bruit de cœur perçus, pas de bruit de galop ni souffle Pas de signes d’IC

 Signes respiratoires : Pas de râles Pas de signes d’IRC  Signes neurologiques : Syndrome neurogene périphérique Signes de dysautonomie

 Stigmates d’intubation difficile : M II, OB>35 mm, DTM >65 mm, MRC conservée Signe de la prière : négatif Autres : mauvais état bucco-dentaire bon capital veineux

Avez-vous besoins d’une évaluation cardiaque par un spécialiste? Si oui que cherchez vous?

ECG: - RRS a 70 bpm, - Axe du cœur dévié a droite - Microvoltage dans les dérivations périphériques - Rabotage de R en antéroseptoapicale - Sus décalage en V3 V4

Echocardiographie - Aspect de cardiomyopathie hypokinétique en dysfonction systolique sévère d’origine probablement ischémique - PRVG élevées, cavités droites non dilatées - VD de fonction systolique conservée, - Pas d’HTAP, lame d’épanchement péricardique

Avez-vous besoins d’examen Paracliniques ??

Examens paracliniques Hémogramme : Hg : 9.60 g/dl, PLQ: /mm, GB:26000/mm (PNN : 93%) Hémostase: TP: 68%, TCK: 35/30 sec Fonction rénale : Urée à 0.37 G/L, créatinémie à mg/dl soit un DFG ( cockcroft ) à 53 ml/min Bilan hépatique : ALAT/ASAT: 6/13 u/l

Examens paracliniques Ionogramme sg : Na+ : 136 mmol/l, K+ : 5.2 mmol/l Glycémie : 0.81 g/l Rx Thorax : Absence d’anomalies

Au total : ASA 3u Score de LEE a 3 ( 11 % de complications Cvx majeures ) Chirurgie a haut risque

Timing opératoire? Quelle préparation? Diabète: insulinothérapie? Cardiopathie ischémique dysfonction VG sévère HTA Médicaments en cours: que garder? Antibiothérapie (Arthrite septique): Quelle association?

Stratégie Anesthésique ?  AG/ALR?  Quel monitorage au urgences (Salle septique)  Risques péri-opératoires?  Post-opératoire ?

Anesthésie générale Monitorage standard Induction: - Midazolam : 0.05 mg/kg - Fentanyl 4 µg/Kg - Etomidate : 0.3 mg/kg - Rocuronium : 1 mg/kg Entretien: Sevoflurane. Antibiothérapie : C3G 2g/J + Gentamycine 320 mg/j

IOT par sonde N 7 Fixation après vérification par auscultation Vt : 6 ml/kg, Fr : 14 cpm, PEEP : 4 cmH2O, FiO2 a 50 %

Per Opératoire : - Apports hydriques a base de SS 0.9 % : 15 ml/kg - Geste s’est déroulé sans incident sur une durée 75 min avec prélèvement bactériologique - Analgésie anticipée 30 min avant par paracétamol 1g en perfusion lente - Extubation sur table opératoire

Post opératoire Immédiat simple SSPI: Patient conscient CGS 15/15, TA : 120/60 mmgh, Fc 70 bpm SpO 2 a 97% sous lunettes d’O2 3l/min EVA < 3 Sortie SSPI: Pas de place en Réa Transfert vers le service - Alimentation précoce - Poursuite du traitement anti ischémique et antalgique Surveillance: Impossible au service - Glycémie - ECG - Bilan biologique : troponines us en immédiat, a H6 hémogramme de contrôle : Hb: 9.2 g/dl,Ht : 30%