BILAN DE L’HEMIPLEGIQUE

GENERALITES Définition de l’Accident Vasculaire Cérébral Il s’agit de la plus fréquente cause d’incapacités neurologiques ; L’AVC entraîne une hémiplégie, c’est-à- dire une atteinte motrice de la ½ du corps due à une lésion unilatérale de la voie motrice principale au niveau de son motoneurone central. L’hémiplégique est un handicapé cortical car, aux troubles moteurs, s’ajoute des troubles sensitifs, sensoriels, et des fonctions supérieures et psychologiques. L’hémiplégie est donc une atteinte globale de l’individu. Conclusion : ce n’est pas qu’une atteinte motrice. Le dossier médical Il permet de connaître l’origine de l’AVC (ischémique ou hémorragique). Il permet aussi de prendre connaissance de tous les problèmes annexes = polypathologie (problème cardiaque, hypertension artérielle,…). Le bilan kinésithérapique : sa fonction - établir la sévérité de l’atteinte, c’est-à-dire l’étendu des déficits et incapacités - permettre de déterminer un programme adapté à ce patient (hémiplégie légère, moyenne ou profonde) - ce bilan doit être réévalué régulièrement pour suivre l’évolution (positif ou négatif) - il faut informer le médecin de toutes les difficultés rencontrées, informer le patient, sa famille et tout le personnel soignant

BILAN ORTHOPEDIQUE Bilan articulaire Il faut examiner chaque articulation, noter l’amplitude (sans goniomètre, uniquement en infra-douloureux) ; ce bilan se fait à une vitesse très lente pour ne pas faire apparaître une éventuelle spasticité et surtout ne pas provoquer de douleur. Une des complications très fréquente est la présence de rétractions musculo- tendineuses qui vont entraîner des limitations articulaires. L’épaule Une des complications est la présence d’une sub-luxation de la tête humérale : elle est mise en évidence en position assise, le patient présente le signe de l’épaulette (1, 2 ou 3 doigts)  impose une grande prudence dans toutes les mobilisations et quand MP  + coaptation ??? Une 2 ème complication est la rétraction des adducteurs et des rotateurs internes entraînant une limitation de l’abduction et de la rotation externe. Le coude On a une rétraction des fléchisseurs et des pronateurs. Le poignet et la main On a une rétraction des fléchisseurs

La hanche Elle se positionne en rotation externe = limitation de la rotation interne + flexum de hanche. Le genou Flexum de genou du au flexum de hanche. La cheville Varus équin Bilan de la douleur On utilise l’EVA lorsque la communication avec le patient est possible. Cotation à 3* : * = la douleur est supportable et permet la mobilisation passive ** = la douleur limite la mobilisation passive *** = la douleur interdit la mobilisation passive Bilan du syndrome algo-neuro-dystrophique Il s’agit de l’une des complications pour le membre supérieur. Remarque : lorsque l’on a une association douleur + troubles vaso-moteurs + raideur articulaire, il faut parfois suspendre toutes les techniques de rééducation.

BILAN DE LA SENSIBILITE Les troubles de la discrimination sensitive sont à la fois profonde et superficielle (pas d’anesthésie). La sensibilité est nécessaire pour contrôler la motricité ; donc les déficits sensitifs aggravent le pronostic fonctionnel. La sensibilité superficielle C’est le bilan du tact, du toucher. Cette sensibilité se test par la localisation du point de contact avec la peau ; souvent le patient perçoit, mais ne peut localiser la zone (main, pied,…+++). La sensibilité profonde +++ Le sens kinesthésique est nécessaire pour réapprendre un geste. Les troubles de la sensibilité profonde entraînent une gêne importante (ex : le sujet lâche un objet et sans s’en rendre compte, ou se retrouve en récurvatum de genou sans s’en rendre compte). La seule compensation possible sera la vue  ne surtout pas demander au patient de relever la tête quand il marche. Ce bilan s’effectue sans la vue et l’on demande au patient de reproduire avec le côté sain la mobilisation effectuée du côté atteint : d’abord on test le positionnement, puis le mouvement (ex : on lui ferme la main, on lui bouge le pouce,…).

Puis on fait le test de « la prise aveugle du pouce hémiplégique » que l’on place dans 3 positions (on place le pouce dans 3 positions et on lui demande de l’attraper avec l’autre main). Au niveau de la main, on test le sens stéréognosique ; il s’agit de la faculté d’identifier les objets par la palpation (ex : demander d’identifier une chef mise dans la main hémiplégique,…). Des troubles de ce sens s’appellent l’astéréognosie. Bilan de l’extinction sensitive : ex : si on tape dans la paume de la main hémiplégique, le patient perçoit la stimulation ; si on tape simultanément sur les 2 paumes, le patient perçoit uniquement la stimulation du côté sain : « le côté sain éteint la sensibilité du côté atteint » = problème pour toute activité symétrique (appui bipodal, prises bi-manuelles). Au niveau du membre inférieur, c’est la même chose : l’appui unipodal côté sain est perçu, alors qu’en appui bipodal, seul le côté sain est perçu.

BILAN DU TONUS ET DE LA SPASTICITE A la phase aigue, immédiatement après l’AVC, on a une perte totale du tonus musculaire ainsi que des réflexes = phase de flaccidité. Dans un second temps, les réflexes réapparaissent ainsi que le tonus, mais celui-ci sous une forme pathologique : c’est la spasticité = phase spasmodique ou phase de spasticité. Bilan du tonus Test le tonus de repos (en décubitus dorsal) : bilan par la palpation = muscle hypotonique, muscle normal ou muscle hypertonique. Test le tonus postural (assis) : on regarde le tonus postural du tronc. Test le tonus du mouvement = bilan de la spasticité Bilan de la spasticité La spasticité est la manifestation de la levée pathologique de l’influence régulatrice qu’exerce le système myotatique ; elle se traduit par une contraction réflexe lorsque l’on étire le muscle ; c’est donc une exagération pathologique du réflexe myotatique. Définition officielle : c’est un trouble moteur caractérisé par une augmentation de la vitesse dépendante du réflexe tonique d’étirement avec exagération des réflexes ostéo-tendineux.

2 éléments caractérisent la spasticité : - il existe une vitesse en dessous de laquelle la spasticité n’apparaît pas (  bilan orthopédique à vitesse très lente) - la contraction réflexe finit toujours par céder = phénomène du canif (quand un patient présente à la fois de la spasticité et des rétractions musculo-tendineuses, on peut les différentier : le 1 er cède, le 2sd pas) La mesure de la spasticité se fait toujours au repos et toujours dans la même position pour les examens suivants. Cotation de HELD : on évalue 3 choses - la vitesse d’étirement = vitesse nécessaire pour faire apparaître le réflexe d’étirement V1 = vitesse lente V2 : correspond à la chute d’un segment de membre sous l’action de la pesanteur V3 = vitesse rapide - en fonction de la vitesse trouvée, on mesure l’amplitude articulaire à laquelle apparaît la spasticité - la force et la durée du réflexe d’étirement : on parle de R1 = apparition d’un réflexe myotatique, c’est-à-dire que l’on ressent une légère résistance à peine perçu R2 = stretch qui bloque la mobilisation passive quelques secondes R3 = stretch durant plus de 10 secondes ; on parle de clonus épuisable R4 = stretch de longue durée (plus de 30 secondes) ; on parle de clonus inépuisable

Échelle d’ASWORTH : 0 : tonus normal 1 : augmentation discrète du tonus 2 : augmentation modérée du tonus 3 : augmentation importante du tonus 4 : segment rigide en flexion et en extension Le bilan de la spasticité est essentiel pour juger de l’évolution du patient (phase flasque  phase spastique), juger de l’efficacité du traitement sur le plan kinésithérapique et médicamenteux ; mais ce bilan ne donne qu’un aspect de la spasticité car, en effet, celle-ci varie : - avec un changement de position (ex : spasticité faible en décubitus dorsal et importante debout) - avec le mouvement actif fait avec l’effort : on note le plus souvent une augmentation de la spasticité ; elle varie également avec les facteurs psychologiques et émotionnels (ex : elle augmente avec la peur, la colère) - avec la température ambiante (le froid augmente la spasticité) Schématiquement, la spasticité prédomine sur les fléchisseurs du membre supérieur et les extenseurs du membre inférieur : c’est elle qui donne à l’hémiplégique sa silhouette caractéristique : - pour le membre inférieur = extension complète + varus équin  marche en fauchant - pour le membre supérieur = membre supérieur collé au corps en flexion

BILAN DE LA MOTRICITE L’AVC entraîne une modification de la motricité dans ses 3 composantes : motricité réflexe C’est le passage de la flaccidité à la spasticité. En phase de flaccidité, il y a une perte de tous les réflexes (aréflexies). En phase de spasticité, il y a une hypereflexibilité ; ceci se manifeste par le signe de Babinski, qui est significatif de l’atteinte pyramidale, + exagération des réflexes nociceptifs (triple retrait du membre inférieur). motricité automatique C’est la motricité qui permet de s’adapter continuellement aux modifications du centre de gravité ; cette motricité automatique est le plus souvent atteinte chez l’hémiplégique, dans les ajustements posturaux et les réactions d’équilibre. On constate des pertes des réactions d’équilibre statique + des pertes des réactions de protection contre la chute. Cette motricité automatique est évaluée avec l’équilibre postural assis (EPA). L’évaluation de l’équilibre du tronc assis est essentiel pour l’utilisation du fauteuil roulant : c’est donc le 1 er objectif de rééducation lorsque nécessaire.

motricité volontaire Après la phase aigue la motricité réapparaît, mais on note la perte de la sélectivité des mouvements globaux, stéréotypés, avec 2 schémas antagonistes : le schéma antagoniste pour chaque membre, une synergie globale de flexion, une synergie globale d’extension  on parle alors de syncinésie. La syncinésie = mouvement involontaire, parfois inconscient, survenant lors d’un mouvement volontaire et conscient ; c’est un trouble spécifique de l’hémiplégique et le plus souvent la récupération motrice se fait de manière syncinétique ce qui provoque la perte de la sélectivité du mouvement. Pierre Marie et Foix distinguent 3 types de syncinésies : - les syncinésies globales : c’est une contraction généralisée du côté hémiplégique à l’occasion d’un effort effectué contre résistance par le côté sain ou le côté hémiplégique - les syncinésies d’initiation (très rare) : il y a reproduction symétrique du côté hémiplégique des mouvements volontaires effectués du côté sain - les syncinésies de coordination : la contraction volontaire de certains groupes musculaires du côté hémiplégique entraînent la contraction involontaire de groupes musculaires synergiques. Il existe pour ce type de syncinésies une syncinésie de flexion et d’extension à la fois du membre inférieur et du membre supérieur. Syncinésie de flexion du MI = flexion – abduction – rotation externe de hanche flexion de genou flexion dorsale et inversion de pied Syncinésie d’extension du MI = extension – adduction – rotation externe de hanche extension de genou flexion plantaire et inversion de pied

Syncinésie de flexion du MS : élévation et rétroversion de l’omoplate abduction de l’épaule flexion et supination du coude flexion du poignet flexion de la main Syncinésie d’extension du MS : abaissement de l’omoplate adduction et rotation interne de l’épaule extension du coude flexion et pronation du poignet flexion de la main L’apparition de ces syncinésies apparaît au début de la phase de spasticité ; lors de la récupération motrice, 2 évolutions vont apparaître : - soit les syncinésies vont s’accentuer, et le but de la rééducation sera de lutter contre cette évolution (rééducation anti-syncinésie) pour que l’hémiplégique ne s’enferme pas dans ce type de motricité qui sera toujours non fonctionnel - soit les syncinésies vont s’enrichir par le mélange de leurs différentes composantes, comme par exemple flexion – adduction / extension – abduction, ou encore mains dans le dos, élévation du membre supérieur à 90° le coude tendu,…

évolution de la récupération motrice La récupération motrice est le plus souvent incomplète et la rapidité et l’importance est variable d’un malade à l’autre de 1 mois à 1 an. La régression du déficit se fait : - au niveau du MS = le grand pectoral, puis le fléchisseurs de l’avant-bras et des doigts - au niveau du MI = les adducteurs, puis le quadriceps Le déficit persiste le plus souvent sur les muscles à activité volitionnelle et il y a de ce fait une grande différence de récupération motrice du membre supérieur et du membre inférieur, le membre inférieur étant sous la dominante de la motricité automatique et le membre supérieur sous la dominante de la volonté. Au niveau du membre supérieur, les muscles volitionnels qui ne récupèrent jamais sont : - les fixateurs d’omoplate - le deltoïde antérieur - les rotateurs externes de l’épaule - les extenseurs des doigts - les mouvements du pouce Au niveau du membre inférieur, les muscles volitionnels qui ne récupèrent jamais sont : - le moyen fessier, les ischio-jambiers et les fibulaires latéraux Au niveau de la récupération motrice, on constate le plus souvent une force suffisante alors que l’amplitude du mouvement reste limitée. La lenteur du mouvement : l’hémiplégique est capable d’exécuter certains mouvements lentement, mais pas rapidement.

La position du patient : la motricité varie en fonction de la position (c’est une différence fondamentale avec la motricité neurologique). ex : si le sujet est en flexion de hanche, on voit apparaître les releveurs du pied  on recherche les positions dans lesquelles la motricité peut apparaître Remarques : - ce n’est pas une paralysie mais un trouble de la commande - étant donné l’impossibilité pour un hémiplégique d’isoler ses mouvements, il est impossible de tester chaque muscle analytiquement = différence avec la neurologie périphérique, car ici la notion de pesanteur perd sa signification cotation de HELD pour le membre supérieur  position assise pour le membre inférieur  décubitus dorsal cotation 0 = pas de contraction cotation 1 = contraction sans mouvement cotation 2 = contraction entraînant un mouvement quelque soit l’amplitude cotation 3 = contraction contre légère résistance cotation 4 = contraction contre forte résistance cotation 5 = force normale CONCLUSION :- en neurologie périphérique, on test chaque muscle en analytique - quand l’atteinte est pyramidale, on a une perte de la sélectivité = mouvement syncinétique

BILAN FONCTIONNEL = bilan de l’autonomie - au lit  les retournements, les déplacements - transferts  lit – fauteuil roulant – lit / fauteuil roulant – debout – fauteuil roulant Bilan de l’EPD Bilan de la marche - dissocier phase d’appui – phase oscillante - en progression : bilan dans des escaliers - périmètre de marche = indice de fatigabilité  aspect quantitatif mais aussi qualitatif Bilan de la préhension Bilan des AVQ

BILAN DES FONCTIONS SUPERIEURES Les fonctions supérieures sont le plus souvent atteintes et leur impact est déterminant sur leur récupération. On note le plus souvent un ralentissement des facultés intellectuelles, des troubles de la mémoire récente et ancienne, des troubles de l’orientation dans le temps et l’espace, et des troubles de l’attention. Bilan du langage  aphasie aphasie = dérèglement des mécanismes psycho-sensori-moteur qui interviennent dans la perception et l’expression du langage qui s’élaborent dans l’hémisphère dominant (ce sont le plus souvent des hémiplégies droites) aphasie de compréhension ou aphasie sensorielle = aphasie de Wernicke Le sujet ne comprend pas ce qu’on lui dit et son langage devient incompréhensible : il ne peut se faire comprendre. aphasie motrice = aphasie de Broca Le sujet comprend les ordres verbaux mais ne peut s’exprimer correctement.

En pratique, l’expression orale est testée par des questions simples ; idem pour la compréhension (montrez moi la TV). Tous ces tests sont réalisés par l’orthophoniste qui fait aussi le bilan de l’écriture et de la lecture. Les troubles du schéma corporel : - anosognosie = le sujet n’a pas conscience de ses déficits - hémi somatognosie = il ignore son côté atteint - hémi négligence = il présente un désintérêt pour son côté atteint (on le voit dans les hémiplégies gauches = hémi négligence gauche) Les troubles praxies : L’apraxie = difficulté ou impossibilité d’accomplir un geste alors qu’il n’existe aucune atteinte motrice et aucune incompréhension de l’ordre. - l’apraxie idéatoire = se manifeste lors de l’utilisation d’objets (ne sait plus à quoi ça sert) - l’apraxie idéomotrice = se manifeste lors de gestes symboliques (faire « au revoir » de la main,…) - l’apraxie d’habillage = est incapable d’orienter ses vêtements (pantalon sur le dos) Les troubles du champ visuel = l’hémianopsie latérale homonyme = perte de la moitié du champ visuel.

Le bilan psychologique Les conséquences psychologiques sont considérables en quelques secondes ; un sujet sain devient handicapé physique et intellectuel, ce qui entraîne une dépression réactionnelle qui peut se traduire par une apathie totale qui peut se traduire par de l’agressivité. CONCLUSION : diagnostic kinésithérapique = on utilise l’approche tridimensionnelle de WOOD - approche clinique  déficits - approche fonctionnelle  incapacités - approche psychosociale  handicaps