Première journée d’enseignement de cancérologie gynécologique et mammaire. Dr Madi NAYAMA Maître Assistant/ FSS/UAM

INTRODUCTION un concept global La santé en matière de reproduction: un concept global Bien être général, tant physique que mental et social, de la personne humaine, pour ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités. La lutte contre les cancers génitaux et mammaires: Composante de la S R

CANCER DU SEIN

EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE 2000 10 millions de cas 2015 15 millions (60% PVD) Incidence des cancers dans le Monde(OMS): 2000 10 millions de cas 2015 15 millions (60% PVD) Incidence des cancers en France: 1980 2000 170 000 278 000 + 63 %

Incidence Cancer du Sein Incidence 2000: 41 845 nouveaux cas Le plus fréquent des cancers: 35,7 % des K Probabilité K Sein pdt la vie: 1 / 14 (7 %)

Incidence Cancer du Sein Age moyen d’apparition: 60 ans. Représente 50 % des K avant 50 ans Représente 20 à 30 % des K après 50 ans

Variations géographiques Incidence Japon 22 / 100 000 USA 90 / 100 000 Espagne 39 / 100 000 Royaume Uni 76 / 100 000

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER 1992 :  192 CAS DE K 2004:  325 CAS DE K + 70% 1992: 20 cas de K du sein 2004: 76 cas de K du sein  +280% Mise en place de programmes de prévention et de dépistage au MSP/LCE

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

80% des femmes ayant un cancer du sein ne présentent pas de FDR connu Facteurs de risque 80% des femmes ayant un cancer du sein ne présentent pas de FDR connu

FDR majeurs RR > 2 AGE RR > 50ans = 6.5 Incidence USA 30 à 34 ans : 25 pour 100 000 45 à 49 ans : 198 pour 100 000 70 à 74 ans : 476 pour 100 000

FDR majeurs RR > 2 Prédispositions héréditaires au KS Transmission autosomique dominante 2 gènes principaux : BRCA1 et BRCA2 (chromosomes 17 et 13) Autres gènes BRCA3, p53, PTEN, ATM Tumeurs précoces, bilatérales, fortement indifférenciées 15% des cancers du sein de la femme de moins de 30 ans sont associés à une mutation du gène BRCA1 BRCA1 ou BRCA2 + : risque cumulatif KS: 56 à 87% Consultation oncogénétique +/- test pré symptomatique

Facteurs génétiques ou risque familial Susceptibilité: 10 à 15 % des cancers 1er degré : sœur , mère 2ème degré : grand-mère, tante RR: 1.5 une femme de la famille au 2nd degré RR: 2 à 3 plusieurs femmes de la famille au 2nd RR: 2 à 3 une femme de la famille au 1er degré RR: 4 à 6 deux femmes de la famille au 1er degré Le risque familial est d’autant plus élevé que la maladie s’est déclarée de façon plus précoce chez la parente

FDR majeurs RR > 2 Risque Histologique État pré-cancéreux : Hyperplasies Lésions prolifératives sans atypie: RR: 1.6-1.9 Prolifération avec atypies : RR: 3 à 5 Cancers in situ : cancer canalaire in situ (CCIS) cancer lobulaire in situ (CLIS); RR: 10 ++++ Les CLIS sont des facteurs de risque de développement ultérieur de cancers infiltrants: 50 %

FDR mineurs RR<2 Oestrogènes endogènes Facteurs de risques Facteurs protecteurs puberté précoce ménopause tardive nullipare, pauciparité première grossesse tardive - absence d’allaitement peu de cycles ovulatoires puberté tardive ménopause précoce - multiparité : diminution RR de 7 % pour chaque naissance première grossesse précoce - durée cumulée d’allaitement diminution RR de 4,3 % par année d’allaitement

Environnement / alimentation Alcool : risque RR x 2 Risque modéré mais constant lié à effet dose, augmente sous THS Tabagisme xéno-estrogènes Polluants industriels et alimentaires Effets estrogéniques faibles mais constants

FDR probables Sédentarité ATCD cancer du colon Obésité Antidépresseurs tricycliques

VARIATION GEOGRAPHIQUE

Oestrogènes exogènes : Contraception / THS Rôle contraception orale RR nul ou faible < 1,20 RR=1.24 pour prise > 20 ans Pas de modification de prescription (respect C.I) Protection K de l’ovaire et de l’endomètre DES Chez la mère : ↑ RR Chez la fille exposée in utero ?

Oestrogènes exogènes : Contraception / THS Risque global inférieur ou égal à 2 RR variable selon les schémas: Effet durée / dose / E+P combiné Risque absolu: 5 ans : 2 cancers/1.000 femmes induites en plus 10 ans : 6 cancers/1.000 femmes induites en plus 15 ans : 12 cancers/1.000 femmes induites en plus

Facteurs de risque: conclusion 1 Groupe à haut risque Antécédent personnel de cancer du sein Antécédent personnel d’hyperplasie atypique Syndrome de prédisposition familiale de cancer du sein Antécédent familial de cancer du sein bilatéral et/ou pré ménopausique

Facteurs de risque: conclusion 2 Groupe à risque modéré Antécédent familial de cancer du sein unilatéral post ménopausique Première grossesse tardive ou nullipare Obésité post ménopausique Antécédent personnel de cancer de l’ovaire ou de l’endomètre Mastopathie proliférative bénigne Antécédent d’irradiation

Facteurs de risque: conclusion 3 Groupe à risque faible Consommation d’alcool Premières règles avant 12 ans Ménopause tardive Traitement hormonal substitutif après un certain délai d’utilisation Facteurs alimentaires.

DEPISTAGE Cancer du sein: problème de santé publique Diagnostiquer un cancer du sein à un stade précoce accroît considérablement les chances de guérison.

DEPISTAGE

CROISSANCE DE LA TUMEUR 14 semaines 1 cm 9-10 ans

CROISSANCE DE LA TUMEUR M.TUBIANA

DEPISTAGE DE MASSE Mammographie:T> 5 mm Sensibilité et spécificité > 90% Réduction de la mortalité de 30 à 40% chez les femmes âgées de plus de 50 ans

DEPISTAGE DE MASSE Programme instauré: Suède en 1970 et en France en 1989 Femmes âgées de 50 à 74 ans, gratuit Femmes de 40 à 50 ans(?) surtout aux USA

CLASSIFICATION A.C.R RECOMMANDATIONS ANAES (1998) « Il est recommandé d'utiliser un compte rendu mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion d'après l'American College of Radiology (ACR) »

CLASSIFICATION A.C.R ACR1 : mammographie normale ACR2 : aspect bénin ACR3 : probablement bénin ( < 5% de K ) ACR4 : suspect (10 à 70 % de K) ACR5 : malin  ( > 70 % de K) SUIVI HABITUEL SUIVI RAPPROCHE EXPLORATION A VISEE HISTOLOGIQUE

OPACITES KYSTE

CALCIFICATIONS

CALCIFICATIONS

Mammographie: Maternité Issaka Gazobi 2 appareils disponibles: appui des autorités politiques (don du PR), 100 cas de mammographies réalisées en 1995 365 cas de mammographies réalisées en 2004 Coût de l’examen individuel: 25 000 FCFA 2 structures privées appuient le dépistage individuel à Niamey Dotation de certaines régions du pays en mammographe Dépistage de masse démarré par certaines structures Formation du personnel médical et paramédical

DEPISTAGE INDIVIDUEL: Auto examen tumeur > 2cm pour la patiente, le conjoint tumeur > 1 cm: professionnel de la santé; au cours de chaque examen clinique

Examen clinique du sein Mammographie incontournable - pour préciser les données de l’examen clinique - pour dépister les lésions infracliniques Importance de l’examen clinique Le diagnostic d ’anomalie est porté dans les 2/3 des cas par la femme:  «boule », quelque chose de différent, douleur Plus facile en première partie de cycle

INSPECTION: à hauteur des sein, dynamique Bras ballants Bras levés: mains sur la nuque Buste droit Buste penché en avant

Asymétrie, œdème, masse du sein droit Rétraction mammelonnaire chez une femme jeune Rétraction mammelonnaire chez une femme agée

Peau d’orange et rétraction du mamelon

Rétraction cutanée en « coup de hache »

Stade inflammatoire avec « gros bras » Stade d’ulcération Stade inflammatoire avec « gros bras »

Quand examiner les seins ? Toujours Au minimum tous les ans De préférence au milieu du cycle 15% 50% 18% 6% 11% Répartition topographique des cancers du sein

DEPISTAGE INDIVIDUEL Auto examen Échographie Echo-doppler couleur

DEPISTAGE INDIVIDUEL Mammographie numérisée Auto examen Échographie Microcalcifications Tumeurs > 5mm

DEPISTAGE I R M Seins denses T E P ? INDIVIDUEL Seins traités Auto examen Échographie Mammographie I R M Seins denses Seins traités Patientes jeunes T E P ?

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POSITIF Examens classiques Examen clinique: 60% de présomption (tumeur> 1 cm) Mammographie,numérisée 80% de présomption (tumeur> 5 mm) Examen clinique + mammographie 90% de présomption Échographie, doppler IRM

DIAGNOSTIC DE CERTITUDE HISTOLOGIE: + + + Affirme le diagnostic du cancer du sein Technique de prélèvement Microbiopsie Macrobiopsie: mammotome ( + + ) Biopsie chirurgicale Tumorectomie diagnostique Ponction cytologique: non

DIAGNOSTIC DE CERTITUDE CYTOLOGIE N’a de valeur que si positive Cytologiste expérimenté

Classification T.N.M < 1 cm 1 – 2 cm 2 – 3 cm > 3 cm 1982 9 40 Rôle du dépistage Taille de la tumeur: (incidence /100 000) < 1 cm 1 – 2 cm 2 – 3 cm > 3 cm 1982 9 40 STABLE 33 1988 36 84 24

Classification T.N.M: Maternité I.Gazobi État d’admission des patientes présentant un cancer de sein Délai de consultation: 10 jours à 24 mois: moyenne = 9 mois Sein inflammatoire, ulcéré: 50% des cas Tumeur suspecte: 34% Aucun signe clinique: 16%

Apparition des sites métastatiques GG, peau, sein 30% OS 19% Poumons 13% Plèvre 15% Foie 3% Cerveau et divers 20%

Bilan d’extension Scintigraphie osseuse T.E.P Scanner pulmonaire Radio pulmonaire Echographie abdomino-pelvienne (scanner, IRM) Bilan sanguin (glycémie, transaminases, rénal) N.F.S E.C.G F.C.V (I.V.A / I.V.L) Mammographie du sein opposé

FACTEURS PRONOSTIQUES Définition des populations à haut risque métastatique et de rechute Établissement des stratégies thérapeutiques et de surveillance adaptées

FACTEURS PRONOSTIQUES 1./ Age de la patiente ( <= 35 ans) 2./ Taille de la tumeur ( <= 3 cm ) 3./ Type histologique 4./ Statut ganglionnaire histologique 5./ Grade SBR 6./ Récepteurs hormonaux(hormonothérapie) RE+, RP+ : 60% de bonnes réponses RE-, RP- : 10% de bonnes réponses

FACTEURS PRONOSTIQUES:CAS DU NIGER

FACTEURS PRONOSTIQUES:CAS DU NIGER

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT Nécessité d’une stratégie individualisée APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE Radiologue Anatomopathologiste Chirurgien Anesthésiste réanimateur Radiothérapeute Oncologue Généticien, médecine nucléaire Psychologue Infirmiers (kinésithérapie, soins d’accompagnement) Centre anticancéreux

PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT Traitement loco-régional: chirurgie, radiothérapie Confirmer le diagnostic Préciser le diagnostic Contrôler localement la tumeur Traitement général: hormonothérapie, chimiothérapie, antalgique Néo-adjuvant: en 1ère intervention thérapeutique - tumeur inopérable d’emblée - réduction du volume tumoral pour permettre un traitement conservateur( sauf si contre indication) Adjuvant: éradication ou prévention des micrométastases Traitement des formes métastatiques

TRAITEMENT LOCO-REGIONAL Chirurgie conservatrice+++ Non conservatrice Curage axillaire Ganglion sentinelle(T<= 2cm) Radiothérapie En complément systématique de la chirurgie conservatrice En complément de la mastectomie( facteurs pronostiques) Parfois en pré-opératoire C.I chirurgie conservatrice Tumeur >3cm Centrale ou juxtamamelonnaire Bi ou pluri focale Évolutive ++ Récidive locale Mutation génétique

TRAITEMENT GENERAL CHIMIOTHÉRAPIE Poly chimiothérapie (protocoles F.E.C, F.A.C, C.M.F) HORMONOTHERAPIE Anti-estrogènes:tamoxifène Inhibiteur de l’aromatase Progestatifs Suppression ovarienne:chirurgicale ou médicale TRAITEMENT ANTALGIQUE Lutter contre la douleur: cancer métastatique Psychothérapie+++

CANCERS INFRACLINIQUES: MAMMOGRAPHIE Augmentation de la fréquence: 30% Bon pronostic le plus souvent Traitement conservateur le plus souvent Carcinomes lobulaires in situ ( 0,3 à 3,8%) Risque de récidive Carcinomes canalaires in situ ( 15 à 30%) Carcinomes micro invasifs Chirurgie avec curage axillaire

CANCERS NON OPERABLES D’EMBLEE Tumeurs localement avancées Cancers inflammatoires Métastases inaugurales Traitement général néo adjuvant(chimiothérapie) Traitement locorégional,parfois palliatif Traitement adjuvant(hormonothérapie) Traitement antalgique +++

Objectifs d’un traitement en phase métastatique L’espoir de guérison est faible mais 10% des patientes vivantes à 10 ans…. Allonger la survie de plusieurs mois ou plusieurs années a toujours un sens Et permettre une survie de bonne qualité est un objectif essentiel ! Chaque patiente devrait être considérée comme une survivante à long terme potentielle: soutien du personnel médical, du mari, de la famille

Mortalité Cancer du Sein Mortalité 2000: 11 637 décès Cancer sein: 20 % de la mortalité / cancer Taux de survie à 5 ans: 73 % Taux de survie à 10 ans: 59 %

Mortalité Cancer du Sein Mortalité par cancer du sein en France: 35 – 40 ans: 10 / 100 000 65 ans: 80 / 100 000 > 80 ans: 150 / 100 000 Moyenne: 35 / 100 000 Stabilisation,voire diminution de la mortalité chez les femmes jeunes par le biais d’un diagnostic précoce et d’une meilleure prise en charge.

Moyens thérapeutiques Maternité Issaka Gazobi TRAITEMENT LOCO-REGIONAL

Moyens thérapeutiques Maternité Issaka Gazobi

Moyens thérapeutiques Maternité Issaka Gazobi RADIOTHÉRAPIE Sélection des patientes en fonction des facteurs pronostiques Avis du conseil de santé Appui des autorités politiques: prise en charge de l’État depuis 1996: Billet d’avion aller-retour: Niamey-LILLE-Niamey Centre OSCAR LAMBRET de LILLE Maison familiale hospitalière de LILLE Soutien du Consulat de France Retard dans les évacuations ( problèmes financiers) Beaucoup de patientes ne bénéficient pas de ce traitement complémentaire CENTRE DE RADIOTHERAPIE A NIAMEY?

Moyens thérapeutiques Maternité Issaka Gazobi TRAITEMENT GENERAL: Chimiothérapie: protocole CMF Charge des parents, conjoint, employeurs 90 000 FCFA/ MOIS pendant 6 mois 540 000 FCFA pour les 6 cures Centre OSCAR LAMBRET; 1 cure de FEC: 519 000 FCFA Hormonothérapie: tamoxifène 30 000 FCFA / mois pendant 5 ans Beaucoup d’abandons, traitement incomplet, insuffisant Appui de l’État, des bailleurs de fonds, des Ongs

DEPISTAGE individuel: sensibilisation à l’autopalpation, patientes et praticiens Consultation à temps de masse: mammographie à un coût abordable( gratuité?) PRISE EN CHARGE ADAPTEE Approche multidisciplinaire Centralisation des données et harmonisation des schémas thérapeutiques: chirurgie, chimiothérapie Disponibilité des moyens thérapeutiques à moindre coût CREATION D’UN CENTRE ANTICANCERUX FORMATION DU PERSONNEL: ANAPATH, ONCOLOGUE, RADIOTHÉRAPEUTE CRÉATION D’UN CENTRE DE RADIOTHÉRAPIE IMPLICATION DES AUTORITES POLITIQUES INTERVENTIONS DES ONG ET DES BAILLEURS DE FONDS

MERCI DE VOTRE ATTENTION