Anesthésie Réanimation de l’asthmatique

INTRODUCTION Asthme et allergie - pathologies fréquentes dans la population générale - caractérisées : hyperréactivité bronchique :HRB -  sensibilité des voies aériennes aux stimuli: * physique  sonde intubation et stimuli chirurgical * chimique  vapeurs, gaz irritants * pharmacologique  histaminolibération ou réaction Ag-Ac

INTRODUCTION Période per opératoire conditionnée par survenue: - Bronchospasme - choc allergique Rôle de L’Anesthésiste est capital: - dépister ces malades - préparer à l’intervention - choisir le meilleur protocole anesthésique - savoir traiter l’accident allergique +++

PHYSIOPATHOLOGIE DE HRB Résultats des effets conjugués : - inflammation sur les bronches - mécanismes de régulation sur tonus bronchique  Contrôle neuro-humorale le tonus dépend de 2 systèmes :  Système para  : -médiateur :Acétylcholine ++ - R muscariniques et nicotiniques (muscle lisse bronchique) - stimulation: bronchoconstriction - atropine bloque cette bronchoconstriction  Système  : - médiateur :noradrénaline - récepteurs:  1,  2,  1,  2 adrénergiques - chez asthmatique il y aurait une  tonus  et  nbre R  2 adrénergiques

PHYSIOPATHOLOGIE DE HRB  Régulation non adrénergique et non cholinergique -Tonus bronchique sous la dépendance d’un système neuronal ni adrénergique ni cholinergique - un grand nombre de neuropeptide se comporte comme des neurotransmetteurs qui sont bronchoconstricteurs ou bronchodilatateurs

PHYSIOPATHOLOGIE DE HRB  Inflammation: - dénominateur commun : tous les HRB - présence de cytokines (IL8-TNF) et cellules pro inflammatoires (PN-éosinophiles) - modifie le tonus et la réactivité bronchique - réduction du calibre des VA (œdème, secrétions) - hyperplasie et hypertrophie des fibres musculaires lisses bronchiques, réduisent le diamètre bronchique et aussi  tonus pariétal - lésion de barrière épithéliale: le contact entre l’allergène et les cellules immunocompétentes -  production de facteurs bronchodilatateurs: NO, PGE2

DIAGNOSTIC DE L’HRB Symptomatologie peu spécifique associant: - dyspnée nocturne - sensation d’oppression thoracique au réveil - essoufflements et sibilants en réponse à des irritants respiratoires comme l’air froid ou fumée - Spirométrie :  VEMS  25%

PRISE EN CHARGE PREOPERATOIRE - Evaluation préopératoire - Ajustement thérapeutique - Prémédication

Evaluation préopératoire période essentielle +++ préparer l’asthmatique à une intervention reporter intervention non urgente si asthme instable 3 FDR de bronchospasme préopératoire * utilisation de bronchodilatateurs de secours * exacerbation récente * visite médicale récente rechercher la stabilité clinique par: - évaluation précise des signes: fréquence, durée, traitement crise - variabilité du débit expiratoire de pointe -  DEP (> 25%)  signe l’aggravation - variation 20% DEP entre matin et soir  asthme grave

Paramètres du contrôle Valeur ou fréquence Symptômes diurnes < 4 j/semaine Symptômes nocturnes < 1nuit/semaine Activité physique Normal Exacerbations Légères, rares Absentéisme Aucun Utilisation des bêta-2 < 4 doses/semaine VEMS ou DEP > 85 % Variabilité du DEP (optionnel) < 15 % Paramètres définissant contrôle acceptable asthme Bourdin A, Chanez P, Chiron R, Bousquet J, Demoly P, Godard P. Asthme bronchique. EMC (Elsevier, Paris), Pneumologie 2006:6-039-A-20.

Evaluation préopératoire - Revoir trt et prise en charge - Contrôler la bonne prise du trt par malade - Facteur déclenchant non contrôlé (allergie professionnelle) - Reflux - Tabagisme actif ou passif - Rechercher une comorbidité: nasosinusienne - état psychologique - Intolérance aux AINS par recherche d’un Syndrome de Fernand- Widal: asthme + polypose nasale + allergie aspirine  post op trt douleur, 7% des allergiques aux AINS le sont au paracétamol - crises déclenchées par le froid  spasme lié à l’inhalation de gaz anesthésique non réchauffé

Evaluation préopératoire - Rechercher une allergie croisée (ATB, soluté de remplissage) - Si antécédents de bronchospasme, mener une enquête allergologique - Une fois paramètres identifiés - Si asthme toujours non contrôlé chez un sujet bien éduqué - Il faut renforcer le trt: * cure de corticoïdes (inflammation) par voie générale 60mg/j, pendant 10 à 15j + bronchodilatateurs systématique en nébulisation + anticholinergiques * ATB si infection bronchique

Evaluation préopératoire - surveillance du DEP, prise de bronchodilatateurs de secours - chez malade stable: poursuite du trt habituel (B2stimulants et/ou corticoïdes) - en prémédication  en inhalation afin de diminuer les résistances des voies respiratoires - en urgence: corticothérapie IV + B2 mimétiques inhalés + anticholinergiques - Radio du thorax inutile sauf signes d’appel

Examens complémentaires EFR: exploration fonctionnelle respiratoire - affirme le Dc - trouble obstructif - réversible sous b2 mimétiques - efficacité d’un traitement corticoïde GDS: Gaz du sang - idée sur fonction respiratoire

Recommandations de l’Andem: EFR ou GDS selon la chirurgie Dureuil : EMC anesthésie réanimation Indications de l ’EFR et GDS

CONDUITE DE L’ANESTHESIE Prémédication Anesthésie générale Anesthésie locorégionale

Prémédication - But: lutter contre l’anxiété prévention des réactions spastiques perop - Moyens: * sédatif et/ou Hydroxyzine * aérosol bronchodilatateur B2mimétiques - Action : B2 mimétiques  résistances bronchiques provoquées par l’intubation - Moment: 30mn avant induction pour effet maximal

CONDUITE DE L’ANESTHESIE Prémédication Anesthésie générale Anesthésie locorégionale

Anesthésie générale  Impératif: AG profonde afin de  risque de bronchospasme à l’intubation et chirurgie  Induction: * Anesthésiques IV - Kétamine: drogue de choix, mais production de mucus  atropinique recommandée + benzodiazépines pour hallucinations. Elle est réservée à l’urgence, avec asthme instable et état hémodynamique défavorables - Propofol: après intubation les résistances des voies aériennes sont plus basses après utilisation de Propofol que barbituriques et l’étomidate

Anesthésie générale * Morphiniques: - Morphine histamino libératrice (non utilisée) - approfondissement de l’anesthésie et prévention du bronchospasme par stimulation nociceptive * Halogénés: - Sévoflurane: très indiqué (broncho dilatation) prévention de l’  des RVA après intubation chez le sujet normal, chez l’asthmatique il faut qu’il soit associé à un B2 donc association à 1opiacé ou B2inhalé est recommandée en cas d’HRB entretien : agent de choix, car broncho relaxant / Isoflurane - Desflurane:  RVA - Halothane et Isoflurane: bronchodilatateurs ( stimulant B2adrenergiques), risque de troubles du rythme avec halothane et dépression respiratoire résiduelle

Anesthésie générale * Curares: - Mivacurium et atracurium : histaminolibérateurs à éviter - utiliser les autres curares : Vécuronium +++ * Néostigmine:  des secrétions bronchiques et l’hyperréactivité donc utilisation avec parcimonie chez l’asthmatique * Lidocaine: - inhibition du reflexe de toux - bronchodilation y compris en ALR, - avant induction en IV - associée au salbutamol

Anesthésie générale  PEC des VA: masque facial, laryngé ou intubation?  Masque facial - bronchospasme par anesthésie légère - interventions peu douloureuses et courtes  Masque laryngé - bonne alternative - stimulation bronchoconstrctrice  /intubation - mais si bronchospasme, la ventilation est très difficile (fuites) - spasme: Nbre de tentatives de pose masque - pose: anesthésiste entrainé  Intubation - sous anesthésie profonde - lidocaine 1,5mg/kg associée au salbutamol   bronchoconstriction

Anesthésie générale Réveil post anesthésique - doit être progressif:  risque de bronchospasme - extubation sur table si absence de bronchospasme - si malade a présenté un spasme  garder intubation sous morphiniques jusqu’au réveil puis extubation éventuellement sous lidocaine pour prévenir un spasme post intubation - aspiration trachéale et oropharyngée sur malade endormi

CONDUITE DE L’ANESTHESIE Prémédication Anesthésie générale Anesthésie locorégionale

Anesthésie locorégionale - technique de choix chez l’asthmatique - évite stimulation mécanique des voies aériennes - mais, ne met pas à l’abri d’un bronchospasme perop - stress et anxiété  1réaction spastique -la  de l’efficacité de la toux par blocage des muscles abdominaux  difficile à gérer chez des patients BPCO hypersecrétants. - certains spasme sous ALR sont peut être dus à un échec de la technique et à la nécessité de réaliser une AG chez des malades angoissés - il n’est donc pas légitime, ni conseillé d’opérer un asthmatique instable pour une chirurgie réglée, sous prétexte de faire une ALR

BRONCHOSPASME Incidence: - 2/ 1000 population générale - 9/ 1000 asthmatique et BPCO AG: - induction dans 70% - entretien 25% - réveil 6% Cause : anesthésie légère Dc positif: -  pressions d’insufflations - râles sibilants à l’auscultation - silence auscultatoire: signe péjoratif - aspect ascendant courbe capno,  EtCO2

BRONCHOSPASME Formes graves - silence auscultatoire, SaO2 < 90% - tachycardie, collapsus  signes d’IVD - rechercher si bronchospasme isolé ou associé à une réaction anaphylactique nécessitant un traitement spécifique Dc différentiel: - obstruction mécanique: coudure de la sonde, butée sonde contre carène, corps étranger - rigidité thoracique des morphiniques, une hyperthermie maligne, œdème pulmonaire, syndrome de Mendelson, pneumothorax

CAT: BRONCHOSPASME  arrêt de toute stimulation ventilation manuelle  approfondissement de l’anesthésie - nécessaire même si hypotension artérielle - réduction des PIT améliore le retour veineux - drogues: * halogénés : bronchodilatation * Kétamine :bronchodilatation et instabilité hémodynamique * morphiniques : approfondissement anesthésie non bronchodilatateurs

CAT: BRONCHOSPASME optimisation de la ventilation: - Ventilation en oxygène pur - intubation pour les non intubés après approfon. de l’anesthésie -  risque de barotraumatisme et hyperinflation pulmonaire :  ventilation alvéolaire et  temps expiratoire (FR=6à10cycles/mn et VC=5à6ml/Kg,  Te)

CAT: BRONCHOSPASME  administration de bronchodilatateurs - B2mimétiques:1 ère intention par voie inhalée - 15bouffées + 10bouffées d’anticholinergiques - poursuite jusqu’à résolution du spasme ou apparition d’effets secondaires : tachycardie - si échec : salbutamol en IV 100 à 200  g puis 0,1 à 0,5  g/Kg/mn ou adrénaline IV bolus 0,1 mg puis 0,1/Kg/mn - si choc allergique adrénaline d’emblée - aussi adrénaline en intra trachéale: 0,1à1mg diluée - corticoïdes pour éviter la récidive même si effet retardé - si échec: MgS04 IV à fortes doses (1à2g en20mn) - ou ventilation à l’hélium améliore le régime d’écoulement gazeux