APPORTS DE L’ETO DANS LA PRISE EN CHARGE DES POLYTRAUMATISÉS Sami Maghrebi, Service d’anesthésie réanimation

ETO et Polytraumatisme  Phase initiale d’accueil d’un traumatisé  Monitorage hémodynamique éventuel  Bilan lésionnel exhaustif

Première indication de l’ETO à la phase initiale:  Homme de 20 ans, AVP moto, choc frontal  PA = 100/65; FC = 120/min  FR = 35/min; SaO 2 = 98% sous 6l/min  Douleur thoracique dorsale  Reste Bilan initial ECHO-RADIO= Nl

Hémothorax gauche massif et instabilité hémodynamique

Les traumatismes cardiaques fermés

Epidémiologie 2 types de lésions léthalesbonne tolérance immédiate Décès sur siteTraumatisme thorax Autopsies Sternotomie de sauvetageContusions myocardique Fuites valvulaires CIV Rupture paroi du cœurPéricarde Lésions coronaires

Mécanismes lésionnels Choc direct Thorax mobilefixe Impact d'un objetEcrasement sur un obstacle Onde lésionnelle + transfert d'énergie Lésions fonction de Vitesse impact Durée et direction Surface d'application Rôle de l'élasticité pariétale Pas de parallélisme entre dégâts pariétaux et viscéraux

Vitesse > 50 km/h  Risque élevé de lésions sévères Air-bag + ceintures de sécurité Projection du cœur sur la paroiPoids apparents Décélération Poids normal (kg) à 36 km/h à 72 km/h à 108 km/h Rate0,252,51022,5 Cœur0,352,51431,5 SNC1, Foie1, Corps

Hyperpression intravasculaire  Véritable coup de bélier hydraulique.  Vulnérabilité maximale sur un cœur plein : télédiastole ou protosystole. Traumatologie routière. Chute verticale. Sports de vitesse

546 / AUTOPSIES (0,2%) RUPTURE CARDIAQUE 353 CONTUSION MYOCARDIQUE 129 ventricule droit 66 ATTEINTE DU PERICARDE ventricule gauche 59 - lacération 36 atrium droit 41 - hémopéricarde 25 atrium gauche 26 septum interventriculaire 30 LACERATION VALVULAIRE multiples cavités 106 toutes (sauf une) combinée à une autre atteinte cardiaque A : 3 ; P : 4 ; M : 9 ; T : 8 ; M+T : 2 ARTERES CORONAIRES (lacération ou rupture) 2 Lésions combinées  1/3 Association à une rupture de l'aorte 135/546 Traumatismes fermés du cœur et du péricarde d'après Parmley

Déchirure des parois ventriculaires Aspects anatomo-cliniques tableaux en l'absence de décès immédiat réparation possible pour lésions localisées  notamment atriales Péricarde intact  tamponnade Déchirure péricardique  hémorragie médiastinale et pleurale  Indications de sternotomie (ou thoracotomie) d'hémostase.  Problème des polytraumatismes…

Apport de l’ETO

Suspicion de rupture aortique  Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement  Critères de chirurgie en urgence:  Faux anévrysme volumineux  Hémomédiastin > 10 mm  Hémothorax gauche important  Transsection aortique Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

Rupture de l’aorte sous pleurale ou Transsection aortique Chirurgie aortique en urgence absolue chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

Hypoxémie majeure à la phase initiale: ETO  Suspicion d’embolie gazeuse systémique post-traumatique:  ACR, Collapsus (surtout à l’induction de la ventilation en PP)  Détérioration neurologique  PNO sous tension  Hémoptysie Ho, Chest, 1997 Rawlins, EJTS, 2002 Saada, AJRCCM, 1995  Shunt D  G par FOP avec HTAP (contusion pulmonaire) Fellahi, Anesthesiology, 1995

État de choc inexpliqué persistant: ETO Orliaguet, J Trauma, 1993 We report the case of a 27-year-old patient with blunt thoracic trauma in whom transesophageal echocardiography enabled an early diagnosis of severe myocardial contusion. Conventional mechanical ventilation dramatically enhanced cardiogenic shock because of myocardial contusion, requiring increasing doses of catecholamine. High-frequency jet ventilation produced an immediate improvement in hemodynamic status, permitting a decrease in catecholamine administration.

Hémopéricarde traumatique = ETT  Immédiatement disponible, Rapide: < 60 s (ETO: 29 ± 12min) Patel, Ann Tho Surg, 2003 Schmith, NEJM, 1995  Délai vers bloc Plummer, Ann Emer Med, 1992  Non invasif

ETO pour hémopéricarde traumatique: En 2éme intention  Echec ETT: emphysème sous-cutané, obèse, dilatation gastrique (1- 4 %)  ETT non concluante  Diagnostic étiologique et monitorage Pré et Per-opératoire Patel, Ann Tho Surg, 2003  Hiérarchisation thérapeutique en cas de lésions associées: Quantification

Diagnostic de Tamponnade  collapsus diastolique cavités:  OD pendant + de 30% du cycle cardiaque Se = 94% Sp = 99% VD: Se = 90% Sp = 100% Reydel, Am Heart J, 1991

Diagnostic de Tamponnade

Diagnostic des hémothorax postérieurs par l’ETO: Pas en 1ère intention ! Merenkov et al. 2014

Diagnostic ETO d’hémopéritoine et de contusions hépatiques:anecdotique Transesophageal Echocardiographic Diagnosis of a Liver Laceration Accompanied by Hemodynamic Instability Hofmann, Anesth Analg, 2004

ETO pour le monitorage hémodynamique de l’état de choc traumatique  Parfois difficile en pratique  Fonction des compétences et des structures

But: diagnostic étiologique de l’état de choc et monitorage continu  Hypovolémique (~ 90% hémorragique): STDVG, STSVG, VCS, Dpeak Ao  Obstructif (~10%): Péricarde Schmitd, J trauma, 1991  Cardiogénique ( < 1%): F°VG systolique Prétre, NEJM, 1997  Vasoplègique secondaire: Qc  Souvent mixte et parfois évolutif

Intérêt de la STDVG et Oblitération télésystolique du VG Leung, Anesthesiology, 1994

Variation respiratoire de la VCS: un des critères de réponse en débit au remplissage  Collapsivité VCS = Dmax expi-Dmini inspi Dmax expi  36%  : Se = 90% Sp = 100% 66 septis ventilés, sans Comorbidité et en RRS Vieillard-Baron, ICM, 2004

VCS  Intérêt:  Accessible en ETO  Indépendance pression abdominale (VCI) mais Dépendance des pressions thoraciques +++ (PEEP, PNO, adaptation…)  En l’absence d’IVD:  CPC  CPA (EP, AAG, SDRA…)  En l’absence de tamponnade Vignon, ICM, 2004

Bilan lésionnel exhaustif secondaire d’emblée ou post hémostase  Tomodensitométrie « corps entier »…  ECG…  Biologie: Troponine I, lactate…  PLACE de l’echocardiographie:(ETT/ETO)  Aorte +++  Lésions cardiaques traumatiques +++

 Lésion Aortique  Contusion myocardique  Lésion pariétale  Lésion valvulaire Lésions cardiaques traumatiques = royaume de l’ETO Prêtre R, NEJM, 1997

Signes atteinte aorte traumatique: pour mémoire  Rupture à la jonction crosse aortique MOBILE - Aorte descendante FIXE = Isthme (> 95%)  Rupture sous adventitielle:  Flap médial: épais, irrégulier  Faux anévrysme: élargissement asymétrique de l’aorte,  Hémomédiastin: D sonde-paroi aorte > 3mm D aorte-plèvre post Gche > 7mm  Lésions superficielles:  Flap intimal mobile  Thrombus intra-aortique sans athérome  Hématome intra-mural Goarin, Chest, 1997 Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Circulation, 1995

Rupture du sinus de Valsalva Rev Esp Cardiol. 2009;62(07):82

Valeurs diagnostiques  ETO plus sensible que techniques angiographiques pour les lésions minimes (hématome intramural, flap limité)  Valeurs diagnostiques identiques pour lésion aortique chirurgicale Se = 97 à 100%Sp = 98 à 100%VPN = 99%  ETO vs Angiographie (Aortographie et/ou TDM spiralé); n = 209  ETO vs TDM spiralé; n = 110  ETO vs Aortographie; n = 93 Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology,2001 Schmith, NEJM, 1995

Choix de l’examen ?  TDM thoracique avec IV en première intention chez le traumatisé  Bilan lésionnel thoracique  Élimine une aorte chirurgicale  Disponible 24h/24h  ETO:  Compétence: opérateur hautement entraîné et expérimenté  Disponibilité: réalisé dans les 8 à 24 heures post-admission Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology,2001 Schmit, NEJM, 1995  Association des deux +++ (confirmation, complément)  Utile si CI de l’un des examens

Contusion myocardique  Signe échographique: pour mémoire  Troubles de la cinétique segmentaire systématisé ou non  Épaississement pariétal  Hématome intra-muraux  Surtout VD Weiss, chest, 1996  ETO plus sensible que ETT Chirillo, Heart, 1996

Au total,  Lésion cardiaque rare mais sous-estimée, parfois asymptomatique à rechercher par ETT ? par ETO ?  Pas de réponse dans la littérature Catoire, J Trauma, 1995  Patients à risque de lésion aortique: 10% de lésion cardiaque Vignon, Anesthesiology, 2001  Surtout si:  Dysrythmie,  Anomalies ECG/Troponine I répétés à 8 h (VPN =100%),  Dysfonction cardiaque ou Choc inexpliqué. Edouard, Anesthesiology, 2004 Velmahos, J Trauma, 2004

Autres lésions cardiaques traumatiques  Lésion traumatique valvulaire: mitrale, tricuspide, aortique  Rupture pariétale du VD, VG, OD, OG  CIV, CIA, FOP,  Atteintes multiples  associations fréquentes

Rupture pariétale du VG

Diagnostic d’une pathologie cardiaque pré- existante  Ex: bicuspidie aortique

Précaution d’usage en traumatologie  Pas de sédation, si indication ETO en urgence:  AG avec IOT et induction de type estomac plein  Minerve rigide en place, toujours cale Dents (patient curarisé)  Contrôle de la sonde orogastrique post- procédure

Respect des contre-indications  Suspicion de lésion de œso-gastrique  Lésion du rachis cervical instable  (Lésion de la face) Vignon, Anesthesiology,2001 Schmith, NEJM, 1995 Chirillo, Heart, 1996 Hofman, Anesth analg, 2004

En résumé,  Utilisation rare de l’ETO au cours du bilan initial:  Aorte pré-rompue  Instabilité respiratoire  Hémodynamique inexpliquée  Monitorage hémodynamique du choc per et post-hémostase +++  Bilan lésionnel exhaustif (complément ou confirmation): recherche de lésions cardiaques+++  Champs d’investigation clinique important  Formation à l’échographie

Avec lésion coronaire  Rupture d’une artère coronaire (rétroventriculaire) dans le ventricule gauche  Faux anévrysme du ventricule gauche Edouard, Anesthesiology, 2004

Pneumopéricarde

Hypoxémie et état de choc évoluant vers l’ACR à l ’accueil  Homme de 20 ans, sans ATCD, AVP moto, choc frontal  Reste bilan initial = Nl  IOT, récupération ACR  Contusion pulmonaire grave

Lésions aortiques traumatiques:  A rechercher en cas de Traumatismes violents avec décélération: Vignon, Anesthesiology, 2001  AVP à haute vitesse (40 km/h)  Chute, défenestration…(>3m)  Ejection véhicule, mort dans accident  Piéton, vélo/VL  Traumatisme thoracique, mésentère, diaphragme  Radiographie de thorax parfois  évocatrice… MAIS…

Quel patient n’a pas de lésion aortique ? Nécessité d’examens complémentaires +++

MERCI