Chirurgie des tumeurs de l’ovaire: comment, quand, (par) qui? E. Stoeckle Institut Bergonié, Bordeaux EPU Gynécologie Pau, 27 mai 2010

Plan Kystes de l’ovaire Tumeurs Borderline (TOLM) Cancers infiltrants de l’ovaire Cancers de stades précoces Cancers de stades avancés

CAT devant un kyste organique de l’ovaire

3 Objectifs Le caractériser (indication opératoire?): Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) L’enlever sans rupture: la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les K de stades I* Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182

Kyste organique simple

Kyste organique complexe

Uni - ou bilatérale

3 Objectifs Le caractériser (indication opératoire?): Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) L’enlever sans rupture: la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les K de stades I* Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182

Risque de rupture des kystes ovariens Coelioscopie: 53% (Camatte 2004) Laparotomie versus Coelioscopie: 12% versus 34% (Fauvet 2005) Risque supérieur en laparoscopie (Maneo 2004) surtout au-delà de 5 cm (Maneo 2004).

Kystes ovariens organiques: quel abord chirurgical? Tumeur < 6 cm: coelioscopie Tumeur > 6 cm: laparotomie

3 Objectifs Le caractériser: Eviter la rupture: Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) Eviter la rupture: la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les stades I* Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182

Que faire pour réaliser une chirurgie adéquate? CAT s’articule autour de l’examen anatomopathologique définitif: Extempo insuffisant (surtout Borderline) Permet d’informer la patiente préalablement Décide de la radicalité Evite les erreurs: Pfannenstiel Chirurgie excessive Chirurgie incomplète Se lancer dans une chirurgie non maitrisée

D’où: chirurgie en 2 temps 1. Etape diagnostique: Chirurgie: Kystectomie/annexectomie Sans rupture Décision après anapath: RCP avec patiente 2. Etape thérapeutique déjà réalisée dans 90% des cas dans les 10% restant: Reprise chirurgicale dans les 15 jours à 8 heures (chirurgie de 5 heures) laparotomie médiane Systématique, selon check-list (cf. SOR)

Tumeurs ovariennes à la limite de la malignité = TOLM

TOLM: Entité encore mal connue Forme de transition kyste bénin - cancer? Âge de survenue 10 ans avant K ovaire Souvent antécédent de kystes bénins Coexistence Kystes/ TOLM/ K Evolution vers K in situ puis bas grade Entité nosologique autonome? Biologie différente des cancers Rechutes infiltrantes exceptionnelles Pronostic excellent par rapport au K

Rapport avec les psammocarcinomes?

Tumeurs Borderline. Pronostic selon le stade FIGO stage N 5 ans (%) 10 ans (%) I 2310 99 97 II 158 98 90 III 228 96 88 IV 87 77 69 NCI DATA BASE Trimble et al. 2002

TOLM: facteurs pronostiques anatomopathologiques (Prat) Forme histologique (séreuse/mucineuse) Type micropapillaire Microinvasion Type d’implants Diagnostic anatomopathologique primordial Relecture nécessaire !

TOLM: végétations de surface À rechercher systématiquement (on ne trouve ce que l’on cherche !) Facteur pronostique Doivent inciter à une exploration péritonéale complète

TOLM: implants péritonéaux À rechercher systématiquement (on ne trouve ce que l’on cherche !) Facteur pronostique Caractère infiltrant ou non (prélever plusieurs!)

TOLM: Implants péritonéaux Fréquence selon l’aspect macroscopique de la tumeur: exophytique: 69% endophytique: 16% (Longacre 2005) Risque d’implants invasifs: < 1% en l’absence de carcinose visible (Snyder, Winter) Pronostic selon nature des implants: Décès n non invasif invasif Séries < 50 patients: 260 2.5 % 31 % Séries > 50 patients: 412 4 % 27 %

TOLM séreuses: Atteintes ganglionnaires Quelques cas sporadiques, endosalpingiose Très rare en l’absence de carcinose Curage: pas d’impact sur la survie Di Re 1994) Pas de lymphadénectomie systématique

TOLM: traitement

TOLM de stades précoces Deux standards: 1. Chirurgie radicale (proche ménopause): Utérus + épiploon + biopsies + cytologie (récidives: 0 – 5%) 2. Chirurgie conservatrice (désir fértilité patiente jeune): Annexectomie unilatérale (récidives: 5 – 15%) importance de la surveillance prolongée! NB: récidives/ kystectomies: 20 – 35%

TOLM de stades avancés Chirurgie radicale Enlever tous les implants Place de la CHIP dans maladie gélatineuses? Enlever les ganglions macroscopiques Par laparotomie

Les cancers de l’ovaire Survie 2003 37% (Berrino) Hill, Markman FIGO Annual Report IA IV Tous 1958-62 61% 2,6% 27% 1993-95 90% 17% 48%

Epidémiologie 5è cancer féminin (sein, colorectal, poumons, endomètre) 4 è en mortalité Age médian: 65 ans (5% avant 40 ans) Décroit depuis l’année de naissance 1933 (loi Neuwirth 1967) Gradient Nord-Sud Prédispositions génétiques (5 à 10%) BRCA, HNPCC Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005. Estimations à partir des données des registres du réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire. www.invs.sante.fr. 2008.

2.2 Tendance chronologique Evolution: 1980 2000 à 2005 à 2005 Incidence - 0,4 - 1 Mortalité - 0,7 - 2,8 2.2 Tendance chronologique Tableau 5 : Nombre de cas et de décès en France selon l’année Année 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Incidence 3403 3613 3818 4023 4218 4375 Mortalité estimée 2461 2832 3104 3270 3281 3180 Mortalité observée 2425 2799 3107 3218 3235 - Ratio mortalité 0,72 0,78 0,81 0,81 0,78 0,73 Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005. Estimations à partir des données des registres du réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire. www.invs.sante.fr. 2008.

Cancers de l’ovaire aux stades précoces

Survie selon les stades 85% Stades I 62% Stades II 33% Stades III 12% Stades IV

Objectifs de la chirurgie aux stades précoces S’assurer qu’il s’agit d’un stade précoce = rôle de la stadification 2. Réaliser une exérèse complète = importance d’une approche systématique

Rôle de la stadification - Trimbos 25% upstaging Young 1983 Faught 2002 Royal Marsden 2003 Essais Action – ICON 1 La survie est améliorée par la chimiothérapie Seulement chez les patientes insuffisamment opérées GOG 157 3 vs. 6 CP Résultats identiques aux 151 chirurgies optimales d’Action

Chirurgie complète Objectif: guérison Par exérèse complète Exploration systématique Consensus US – Europe sur la radicalité des gestes: Laparotomie médiane Exploration péritonéale/rétropéritonéale Hystérectomie – Annexectomie bilat. Omentectomie Appendicectomie Curages lombo-aortique + pelvien (SOR 2007) Chirurgie conservatrice: stades IA grade 1

Douglas

CDS vésico-utérin

Coupole droite

Omentectomie

Curage ganglionnaire Il n’y pas de ganglion sentinel Imagerie, clinique (palpation): insuffisantes Curage lombo-aortique et pelvien systématique!

Ganglion Ganglion

Fig 1: Topography of lymph node metastases in patients with complete (para-aortic and pelvic) lymph node dissection, (N= 226). *Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press

Atteinte ganglionnaire, stades précoces Fréquence: stades Institut Bergonié* Littérature (738 cas) I 10% (6/60) 10% II 27% (13/48) 26% Sièges*: stades pelvien LAo les 2 I 17% 64% 17% II 31% 46% 23% (III 31%) *Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press

Curage iliaque

Curage lombo-aortique Veines ovariennes

Reprise chirurgicale Chirurgie péritonéale incomplète Reprise pour curage ganglionnaire selon facteurs de risque: Stade précoce, histo bas risque, M0: 5% Stade précoce, histo haut risque, M0: 22% Stade avancé, histo bas risque, M0: 39% Stade avancé, histo haut risque, M0: 72% Stade avancé, histo haut risque, M1: 90%

Cancers de l’ovaire aux stades avancés

Qu’est-ce un stade avancé (stades IIIC-IV)?

Augmentation du volume de l’abdomen

Ascite Épanchement pleural

Tumeur ovarienne

Pelvis bloqué Epiploon Diaphragme

« Gâteaux » épiploique Diaphragme

Atteinte ganglionnaire

Atteinte ganglionnaire Stade avancé, histo bas risque, M0: 39% Stade avancé, histo haut risque, M0: 72% Stade avancé, histo haut risque, M1: 90% Fournier M, et al IJGC 2009

Survie selon les stades 85% Stades I 62% Stades II 33% Stades III 12% Stades IV Stoeckle E, et al. IJGC 2004

Chirurgie de réduction tumorale Qu’est-ce qu’une chirurgie optimale?

Réduction tumorale

Coupole diaphragmatique Splénectomie Curage ganglionnaire Pelvectomie postérieure Epiploon Repli péritonéal

Evidence for cytoreductive surgery IN FIRST LINE In this meta analysis on published data, Bristow have shown the importance of first surgical procedure before chemotherapy On this figure we could observared tfor patients having a maximal cytoreductive surgery rate of less than 25ù a median survival time of 23 months. In contrast in cohort of patients with a maximal cytoreductive surgery rate achievd for at least 75% the median OS time was 37 months Bristow et al JCO 2002 68

Expérience Institut Bergonié Nombre des nodules P = 0,78 Taille des nodules

En 2009: Chirurgie optimale = complète! P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007

6.2.5. Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Exérèse complète vs exérèse incomplète - Standards Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul). L’exérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsqu’elles ne présentent pas de difficultés opératoires (stades II, IIIA et certains stades IIIB). Les chirurgies incomplètes laissant un résidu supérieur à 1 cm ne sont pas recommandées sauf à titre symptomatique. L’exérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens techniques pour l’obtention de ce résultat. Option Il n’y a pas d’Option.

Survival at PS according N-status Time in months 168,000 144,000 120,000 96,000 72,000 48,000 24,000 0,000 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 N - P < .0001 Stoeckle E, et al

Quelle chirurgie optimale en 2009? Réduction tumorale péritonéale: elle doit être complète! Curage ou pas? Risque d’atteinte ganglionnaire élévé Facteur pronostique Gain en survie sans rechute (Benedetti-Panici) Oui!

Chirurgie complète! Quand opérer?

Quand opérer? La dérive des continents! US Optimum < 1 cm Ne croient pas à la chirurgie d’intervalle D’où effort chirurgical premier = radicalisation Europe Optimum = complète Croient à la chirurgie d’intervalle D’où chimiothérapie néoadjuvante

6.4.6. Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée en cas de carcinose importante - Standard Effort chirurgical initial, chaque fois que possible, permettant une résection complète. Options Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie peut être réalisée pour 2 ou 3 cures (niveau de preuve B2) avec objectif de réaliser une cytoréduction complète au cours d’une chirurgie d’intervalle. La cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures n’est pas possible.

Conclusion: préférer la chirurgie d’intervalle, moins morbide Etude EORTC 55971 bras A: PDS + 6 CT 718 pts. stades R IIIC/IV bras B: NACx3 + IDS + 3CT A (PDS) B (IDS) ______________________________________________________________________ Chirurgie optimale (< 1 cm) 48% 83% complète 21% 53% Morbidité 2,7% 0,6% Survie 29 mois 30 mois Conclusion: préférer la chirurgie d’intervalle, moins morbide Vergote 2009

Quand opérer? Il faut opérer une fois bien Chirurgie première si complète Sinon: Chirurgie d’intervalle EORTC 55971 en faveur du néo-adjuvant Après 3 cures? Après 6 cures?

3 cures versus 6 cures: Expérience Institut Bergonié Stoeckle E, et al. IJGC 2010

Où, par qui?

Exérèse complète et spécialisation Étude multicentrique AGO-Ovar III (CT vs. CP), 767 patientes IIB-IV: Hôpitaux spécialisés autres tous N hôpitaux 71 65 136 N patientes 534 227 761 Chir complète 33% 23% p = 0,007 30% ≤ 1 cm 33% 31% 32% > 1 cm 34% 46% 38% P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007

Survie et spécialisation P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007

Survie: Gynéco-Onco mieux qu’autres spécialistes Fig. 1. (A) Hazard ratio of death in patients with advanced disease, GYO compared with OB/GYN or other specialty. GYO = gynecologic oncologist, OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, adj = adjusted hazard ratio.

Survie: Gynéco mieux que chirurgien général (B) Hazard ratio of death in patients with advanced disease, GS compared with OB/GYN. OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, GS = general surgeon, adj = adjusted hazard ratio. DuBois A, et al. Gynecol Oncol 2008

Réduction tumorale: Gynéco-Onco mieux Fig. 2. Odds ratio of achieving debulking to minimal residual disease in patients with advanced disease, GYO compared with OB/GYN or other specialty. GYO = gynecologic oncologist, OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, RT = residual tumor. DuBois A, et al. Gynecol Oncol 2008

Conclusion: chirurgie des tumurs de l’ovaire en 2009 Kystes: chirurgie en 2 temps Tumeur Borderline: chirurgie conservatrice Cancers: la chirurgie doit être complète et inclure les ganglions Stades précoces: approche en 2 temps Stades avancés: apprécier l’opérabilité complète Une seule opération au meilleur moment Devient affaire de spécialistes Hôpitaux spécifiques Chirurgiens dédiés