Epidémiologie et physiopathologie de l’asthme de l’adulte Synthèse F Lemoigne oct 2008

Asthma Prevalence and Mortality Source: Masoli M et al. Allergy 2004

Prévalence dans le monde (1) Prévalence dans la population (%) ≥ 10,1 7,6-10,0 5,1-7,5 2,6-5,0 0-2,5 Absence de données (1) Global Burden of asthma – Report p.12

Une prévalence variable selon les pays (1) (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Epidémiologie de l’asthme en France Adolescents : 10 à 18% d’asthmatiques (1) Adultes : 5,1% d’asthmatiques (1) Gradient de prévalence : (1) Est – Ouest (prévalence plus basse à l’est) Nord – Sud (prévalence plus basse au sud) 117 308 patients en ALD (2) Godard P et al. Epidémiologie. In: Godard P et al. Asthmologie. Editions Masson, Collection Abrégés. Paris, 2000: 5 – 21 HAS. Guide – Affection longue durée : Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme. 2006

Place de l’asthme en France (1) 5 millions de français (8,2%) ont souffert d’asthme au moins 1 fois dans leur vie 3,5 millions (5,8%) en ont souffert au cours des 12 derniers mois Une prévalence à l’âge de 14 ans de + 40% entre la génération de 1969 et celle de 1984 Com-Ruelle L et al. L’asthme en France selon les stades de sévérité de l’asthme. Séminaire CREDES du 21 Mars 2000.

Diminution de l’incidence de l’asthme aigu grave chez l’adulte (1) (1) InVS. Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, 1998 – 2002. Evaluation à partir des données du PMSI. 2007

Maladies respiratoires associées : augmentation du risque avec l’âge (1) Diagnostics respiratoires associés à celui d’asthme : (1) InVS. Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, 1998 – 2002. Evaluation à partir des données du PMSI. 2007

Caractéristiques des hospitalisations pour asthme (1) 47% des séjours concernaient des enfants de moins de 15 ans Durée moyenne de séjour : 3,9 jours 0,4% des patients sont décédés au cours de l’hospitalisation Âge moyen des patients décédés : 73 ans (1) InVS. Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, 1998 – 2002. Evaluation à partir des données du PMSI. 2007

Variations saisonnières des hospitalisations (1) (1) InVS. Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, 1998 – 2002. Evaluation à partir des données du PMSI. 2007

Diminution des hospitalisations pour asthme (1) (1) InVS. Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, 1998 – 2002. Evaluation à partir des données du PMSI. 2007

Taux de mortalité par asthme (pour 100 000 asthmatiques) Taux de mortalité par asthme dans le monde (1) (pour 100 000 asthmatiques) Taux de mortalité par asthme (pour 100 000 asthmatiques) > 10,0 5,1-10,0 0-5,0 Absence de données (1) Global Burden of asthma – Report p.12

Une mortalité variable selon les pays (1) (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Forte baisse de la mortalité liée à l’asthme (1) (1) Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (INSERM). Effectifs des décès dus à l’asthme: 1998 – 2004. Disponible sur: http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr/

L’asthme, une priorité de santé publique (1) 60 000 à 100 000 hospitalisations/an 1 000 décès/an chez les moins de 65 ans 7 millions de journées d’arrêt de travail/an 1 milliard d’euros de dépenses de santé N. Roche, P. Godard. Le colloque : « Prise en charge de l’asthme : quel bilan à la fin du plan asthme? »: Introduction et points clés. Rev Mal Respiratoire Vol 22 - N° 2-C3 - Avril 2005 p. 7 - 12

Coût de l’asthme en France (1) Coût de l’asthme en France : 1.1 Milliard d’euros en 1994 En 2001, ces dépenses peuvent être estimées à 1.5 milliards d’euros Ministère de l’emploi et de la solidarité. Programme d’action, de prévention et de prise en charge de l’asthme (2002-2005)

En synthèse Prévalence de l’asthme en France : 5,1% pour les adultes, de 10 à 18 % pour les adolescents (1) Diminution des hospitalisations de 18% en 5 ans (51 256 en 2002) (1) Diminution de la mortalité de près de 55% depuis 1996 (1 100 décès attribuables à l’asthme en 2004) (2) Coûts de l’asthme : 1,5 milliards d’euros en 2002 (3) 38% liés à l’hospitalisation 37% liés à l’absentéisme et/ou invalidité InVS. Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, 1998 – 2002. Evaluation à partir des données du PMSI. 2007 Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (INSERM). Effectifs des décès dus à l’asthme: 1998 – 2004. Disponible sur: http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr/ Ministère de l’emploi et de la solidarité Programme d’action, de prévention et de prise en charge de l’asthme (2002-2005)

Asthme : de l’inflammation aux symptômes L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui implique différents types de cellules et de nombreux médiateurs L’inflammation chronique des bronches est associée à une hyperréactivité bronchique à l’origine d’épisodes récurrents de sibilants, de dyspnée, d’oppression thoracique et de toux. L’inflammation est fortement associée à l’hyperréactivité bronchique et aux symptômes d’asthme. (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

L’inflammation bronchique = réponses à une agression = contact de substances diverses avec la muqueuse bronchique: allergènes, virus, irritants non spécifiques… → œdème → infiltration par des cellules inflammatoires: LY, mastocytes, PNN… Ces cellules libèrent de nombreuses substances aggravant l’asthme: - cytokines (activent ou attirent d’autres c. inflammatoires) - médiateurs: histamine, leucotriènes (provoquent la contraction du muscle lisse bronchique) Importance de l’inflammation corrélée à l’HRB et à la sévérité de l’asthme

Mechanisms: Asthma Inflammation Source: Peter J. Barnes, MD

Asthma Inflammation: Cells and Mediators Source: Peter J. Barnes, MD

Infiltrat inflammatoire riche en eosinophiles Rubin & Farber, Pathology, 1994

La cellule musculaire lisse Intervient dans la motricité bronchique mais est aussi impliquée dans l’inflammation et le remodelage des voies aériennes Capable de se contracter, de proliférer et de migrer Sécrète de nombreuses cytokines impliquées dans l’afflux d’éosinophiles, de neutrophiles et le remodelage Produit du TGF-β qui favorise la production de collagène…

Autres cellules en cause: CPA,TH2, mastocytes ↔ Allergie (→ inflammation) Allergie = réaction excessive, inadaptée de l’organisme face à une substance étrangère appelée allergène → manifestations nasales, bronchiques, oculaires, cutanées, digestives L’atopie est la prédisposition génétique à produire des IgE vis-à-vis de certains allergènes 2 périodes : sensibilisation (sans symptôme apparent) puis réaction allergique lors d’un nouveau contact avec l’allergène: Pour devenir allergique, nécessité d’une prédisposition génétique + exposition à son allergène

Cause majeure de l’inflammation bronchique = la réaction allergique 1ère étape: Sensibilisation Lors d’un 1er contact, les AG traversent les muqueuses et sont captés par les cellules présentant l’AG (CPA) CPA = cellule dentritique, monocyte, macrophage, LY B, éosinophile, ou toute cellule capable d’exprimer à sa surface les molécules du complexe majeur d’histocompatibilité Les AG sont dégradés et présentés aux LY TH2 qui sécrètent des cytokines (IL-4…). Ces cytokines induisent la prolifération et la différenciation des LY B et orientent la réponse AC vers la production d’IgE spécifiques de l’AG. Les IgE se fixent sur les récepteurs de haute affinité situés sur les mastocytes.

Réaction allergique Lors d’une réexposition, l’AG atteint les mastocytes sensibilisés et établit un pontage des IgE → dégranulation mastocytes et libération de médiateurs préformés et néoformés (histamine, leucotriènes…) → réponse immédiate (bronchoconstriction), puis réponse tardive (persistance et chronicité de l’inflammation) Rôle des éosinophiles +++

Structure des IgE

Place des IgE au cours de la réaction allergique immédiate et retardée

Relation allergie / inflammation et conséquences Source: Peter J. Barnes, MD

LY Treg = cellules de la tolérance immunitaire

La part neurogène Elle peut faire intervenir : - le système nerveux cholinergique bronchoconstricteur prédominant sur les petites bronches (rôle dans l'asthme établi) - le système nerveux adrénergique par ses récepteurs b 2+ à action bronchodilatatrice (l'hypothèse d'un dysfonctionnement de ce système dans l'asthme a été évoquée), - le système non adrénergique, non cholinergique avec libération de peptides tels que : . la substance P (augmentation de la perméabilité vasculaire et de la sécrétion muqueuse), . la neurokinine A (bronchoconstricteur), . la calcitonine GRP (vasodilatateur artériel et bronchique), . le VIP (BD puissant ; hypothèse d'un déficit en récepteur du VIP dans les voies aériennes). Présence de récepteurs nerveux à l’irritation dans la muqueuse bronchique à action bronchoconstrictrice, mis à nu par les lésions épithéliales et stimulés par les médiateurs de l’inflammation

Hypersécrétion du mucus Epaississement de la membrane basale Hyperplasie de la musculature lisse Infiltrat riche en éosinophiles Rubin & Farber, Pathology, 1994

Facteurs de risque d’asthme(1) Facteurs liés au patient : Génétique Gènes prédisposant à l’atopie Gènes prédisposant à l’hyperréactivité bronchique Obésité Sexe Facteurs liés à l’environnement : Allergènes domestiques : acariens, animaux à fourrure, allergènes de cafard, moisissures Allergènes extérieurs: pollens, moisissures Allergènes d’origine professionnelle Tabagisme (actif / passif) Pollution Alimentation (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Conclusion La physiopathologie de l'asthme est complexe et, pour une part, encore inconnue. Elle fait intervenir l'hyper réactivité bronchique (HRB), définie comme une réponse anormale du muscle bronchique à des stimuli physiologiques comme le froid, l'effort ou l'hyper ventilation. L'HRB est multi factorielle, résultant probablement d'un déséquilibre neurogène et d'une inflammation le plus souvent IgE médiée aboutissant à des phénomènes de bronchoconstriction, d'oedème muqueux et d'hypersécrétion bronchique.