Cancer du rectum Stratégies en cas de métastases synchrones Jean-Louis Legoux Hôpital Haut Lévêque Pessac

M+ Importance de la ré-évaluation de la résécabilité après chimiothérapie Tumeur rectale symptomatique Tumeur rectale non symptomatique Métastases symptomatiques

Monsieur R, 62 ans Petite HTA Rectorragies et ténesme Coloscopie et biopsies : adénocarcinome circonférenciel de 8 à 12 cm de la marge anale, difficile à franchir avec l’endoscope TDM TAP : présence de 3 métastases hépatiques dans les 2 lobes : 2 dans le VI 1 dans le III

Monsieur R, 62 ans Chimiothérapie par FOLFIRI-Avastin Résection antérieure du rectum puis chimiothérapie par FOLFIRI-Avastin Chimiothérapie par FOLFOX puis radio-chimiothérapie avec 5FU continu Radio-chimiothérapie puis chirurgie rectale puis chimiothérapie Chimiothérapie par FOLFOX puis radio-chimiothérapie puis chirurgie rectale puis chimiothérapie

Monsieur R, 62 ans Traitements combinés et successifs choisis en RCP : perspective curative Les métastases hépatiques sont a priori résécables Importance d’une chimiothérapie incisive La négligence du traitement local peut laisser se développer une récidive pelvienne invalidante Importance d’une radio-chimiothérapie

Cancer du rectum symptomatique Monsieur R, 62 ans Cancer du rectum symptomatique Radio-chimiothérapie avec chimiothérapie efficace sur les métastases : FOLFOX4 + radiothérapie 45 Gy TDM à 2 mois : diminution de 30 à 50 % des métastases Résection antérieure du rectum 4 semaines après la fin de la radio-chimiothérapie et 2 semaines après arrêt de la chimiothérapie Reprise de la chimiothérapie 5 semaines après la résection Résection du lobe gauche avec segmentectomie du VI programmée après 4 nouveaux cycles et une TDM

Mme T…, 73 ans Antécédents : Phlébite du membre inférieur gauche Diabète sucré pléthorique Accident vasculaire cérébral ischémique transitoire Phlébite du membre inférieur gauche TDM TAP : Pas d’embolie pulmonaire Epaississement du rectum, suspect Nombreuses images tumorales hépatiques évoquant des métastases disséminées dans tout le foie Coloscopie et biopsies : adénocarcinome du rectum, de 4 à 9 cm de la marge anale

Mme T…, 73 ans Chimiothérapie par FOLFIRI-Avastin Résection antérieure du rectum puis chimiothérapie par FOLFIRI-Avastin Chimiothérapie par FOLFOX puis radio-chimiothérapie avec 5FU continu Radio-chimiothérapie puis chirurgie rectale puis chimiothérapie Chimiothérapie par FOLFOX puis radio-chimiothérapie puis chirurgie rectale puis chimiothérapie

Traitements combinés et successifs choisis en RCP Mme T…, 73 ans Traitements combinés et successifs choisis en RCP Les métastases hépatiques sont a priori non résécables et engagent le pronostic Importance de la chimiothérapie La négligence du traitement local peut laisser se développer une évolution pelvienne invalidante Importance d’une radio-chimiothérapie

Mme T…, 73 ans RCP FOLFIRI : 2 mois Radio-chimiothérapie Tester l’évolutivité des lésions métastatiques Radio-chimiothérapie métastases stables 45 GY et LV5FU2 semaines 1, 3 et 5

Mme T…, 73 ans. Evolution Après 2 mois de FOLFIRI : métastases stables Après la radio-chimiothérapie reste asymptomatique reprise FOLFIRI Contrôle à 3 mois : apparition de 2 nodules pulmonaires de 15 mm passage au FOLFOX Cancer du rectum asymptomatique

Mr D…76 ans Antécédents : Douleurs de l’hypochondre droit Insuffisance coronarienne. Pontage en 2001 HTA et hypercholestérolémie Douleurs de l’hypochondre droit Ictère discret Echographie : grosses lésions en cocarde dans les 2 lobes doit du foie, ascite TDM : métastases hépatiques et pulmonaires Biopsie sous échographie : adénocarcinome Coloscopie et biopsies : adénocarcinome de 9 à 12 cm de la marge anale.

Mr D…76 ans

Mr D…76 ans Chimiothérapie par FOLFIRI-Avastin Résection antérieure du rectum puis chimiothérapie par FOLFIRI-Avastin Chimiothérapie par FOLFOX puis radio-chimiothérapie avec 5FU continu Radio-chimiothérapie puis chirurgie rectale puis chimiothérapie Chimiothérapie par FOLFOX puis radio-chimiothérapie puis chirurgie rectale puis chimiothérapie

Mr D…76 ans Les métastases hépatiques engagent à court terme le pronostic vital Importance d’une chimiothérapie incisive L’indication d’un traitement local sera envisagée secondairement Radio-chimiothérapie ultérieure ?

Mr D…76 ans Chimiothérapie par FOLFOX4 Pause thérapeutique 2 mois X 2 Contrôle à 2 mois : Pas de douleurs ni d’ictère Réponse 50 % métastases hépatiques, disparition de l ’ascite Disparition complète de la lésion rectale Contrôle à 4 et 6 mois : Stable Pas de neuropathie Pause thérapeutique 2 mois X 2 Puis progression hépatique Chimiothérapie par FOLFIRI 8 mois puis progression Introduction d’Erbitux depuis 6 semaines Cancer du rectum Métastases symptomatiques

M+ La radiothérapie reste intéressante pour le contrôle local et le confort Chimiothérapie : à visée systémique : LV5FU2, FOLFOX4 Peut avoir un impact sur les signes locaux Peut précéder la radio-chimiothérapie FOLFOX ou FOLFIRI si métastases symptomatiques Chirurgie rectale lourde Traitements endoscopiques