Qu’est ce que l’efficience ? Michel Varroud-Vial Mars 2017

L’efficience des soins est l’obtention de résultats (efficacité) au meilleur coût possible Elle se mesure à partir d’un rapport entre les résultats obtenus et les ressources mobilisées Elle implique une comparaison entre les offres de soins.

chirurgie ambulatoire Le virage ambulatoire HDJ - ACE Prestation intermédiaire Soins ambulatoires Regroupements professionnels Hospitalisation avec hébergement  DMS et indications Médecine et chirurgie ambulatoire Transition HAD RAAC ou RRAC Maintien à domicile Ré hospitalisation

chirurgie ambulatoire En établissement de santé: gérer des modèles tarifaires et organisationnels distincts HDJ - ACE Prestation intermédiaire Soins ambulatoires Regroupements professionnels Hospitalisation avec hébergement Médecine et chirurgie ambulatoire Transition HAD RAAC RRAC Maintien à domicile Ré hospitalisation

Deux chantiers 1/ Révision de la circulaire frontière 2/ Création du forfait prestation intermédiaire Objectif : Sécuriser ce qui relève de l’hospitalisation de jour (risque de requalification en « actes et consultations externes » par les contrôles de l’assurance maladie) Proposer un niveau de tarification intermédiaire entre l’HDJ et la consultation externe.

Une gradation tarifaire assise sur l’intensité des moyens dédiés CS Un professionnel médical, éventuellement assisté d’une IDE ou AS Une durée « standard » de 20 à 40mn Forfait prestation intermédiaire Une consultation médicale (au moins un professionnel médical) Caractère pluriprofessionnel : recours à au moins 2 personnels paramédicaux et/ou socio-éducatifs Une prise en charge coordonnée et une synthèse médicale formalisée HDJ La réalisation d’actes techniques Actes externes Environnement hospitalier Hospitalisation

Champ d’application de la prestation intermédiaire en 2017 : DT1, DT2, DG, PR, SPA, IC grave Définition : une prestation hospitalière non suivie d’hospitalisation dont la facturation reste dans le champ des prises en charge externes réalisées en ES ; Valorisation du temps médical lié à la coordination et la synthèse, du temps lié à l’intervention de plusieurs professionnels médicaux ou paramédicaux ou socio-éducatifs, à un tarif identique quelle que soit la prise en charge, qui vient valoriser les moyens mobilisés « en moyenne » ; un forfait facturé à chaque venue du patient et en complément d’une consultation + le cas échéant d’actes techniques CCAM / NGAP réalisés au cours de la prise en charge. Critères de facturation: Pas de nécessité d’acte technique Intervention de trois professionnels médicaux, paramédicaux, socio-éducatifs, dont un médecin au moins; Réalisation d’une synthèse médicale de la prise en charge. Forfait (FPI) de 110 € qui se cumule avec les autres actes externes réalisés, à l’exception des AMI. Exemple de tarification d’une prise en charge pour diabète gestationnel : Descriptif de la prise en charge : une consultation de diabétologue, d’infirmière et de diététicienne / Bilan thyroidien et ECBU Valorisation financière CS médicale de diabétologie : 23€ + 5€ de MCS dans la plupart des cas FPI : 110€ Actes de biologie : ECBU (B65) : 17,55€ ; TSH (B30) : 8,10€ Soit au total une prise en charge facturée par l’établissement 163.65€

Révision de la circulaire frontière : Clarification des types de prise en charge 1er type d’HDJ : environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ; 2ème type d’HDJ: équipe pluri professionnelle : Au moins 1 PS médical + 2 autres professionnels médicaux, paramédicaux ou socio-éducatifs ; Réalisation d’au moins 2 actes techniques relevant de 2 techniques de spécialités différentes (à l’exclusion biologie, actes médico-infirmiers, ECG) ; Réalisation d’un CRH ou d’une lettre de liaison. 3ème type d’HDJ: Les prises en charges relevant du terrain à risque et impliquant que des précautions particulières soient prises dans le cadre des examens ou des soins réalisés

Révision de la circulaire frontière : les principales évolutions (1/2) Suppression de la notion de lit ou de place 1er type d’HDJ : élargissement aux techniques réalisées dans un bloc opératoire ou un secteur interventionnel et ne pouvant être réalisées que dans des conditions strictes d’asepsie 2ème type d’HDJ : suppression de la notion subjective de plateaux techniques pour la remplacer par celle d’acte technique (CCAM ou NGAP) 3ème type d’HDJ : élargissement aux prises en charge nécessitant la mise en œuvre de moyens supplémentaires : difficultés de coopération ou incapacité à s’exprimer (handicap physique ou mental), état grabataire ou pathologies psychiatriques, maladies infectieuses pour lesquelles les RBP prescrivent l’isolement; Elargissement des exceptions à la circulaire frontière : Prises en charge aux urgences donnant lieu ou non à passage en UHCD ; Prises en charge de moins d’une journée du fait du décès ou d’une sortie contre avis médical; Séances au sens du PMSI; Prises en charge pour les soins palliatifs; Hospitalisation d’un mineur décidée par un médecin pour suspicion de maltraitance.

Révision de la circulaire frontière : les principales évolutions (2/2) Mise en place d’un mécanisme de rescrit dès 2017 complémentaire à l’instruction en raison de l’’évolution permanente des pratiques médicales et de l’impossibilité de dresser une liste exhaustive des situations relevant d’une HDJ : dispositif permettant à tout ES d’obtenir une prise de position formelle de l’assurance maladie et de l’Etat sur l’éligibilité à l’HDJ d’un protocole de soins précis et opposable à ces derniers. La concertation n’est pas encore finalisée et le texte définitif n’est à ce stade ni validé ni adopté. Il devrait l’être dans les prochaines semaines, après transmission d’une nouvelle version du texte tenant compte des remarques des acteurs de la concertation pour validation définitive. A noter que la circulaire frontière n’avait pas été revue depuis 2010. Elle a désormais vocation à évoluer de façon plus régulière qu’auparavant (tous les ans si besoin), de façon à s’adapter aux évolutions des prises en charge et coller au plus près à la réalité quotidienne des établissements de santé.

chirurgie ambulatoire En ambulatoire: développer une offre de soins pluri-professionnelle HDJ ACE Prestation intermédiaire Soins ambulatoires Regroupements professionnels Hospitalisation avec hébergement Médecine et chirurgie ambulatoire Transition HAD RAAC RRAC Maintien à domicile Ré hospitalisation

LMSS: équipes de soins primaires (ESP) et communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) « Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé. » « Une CPTS est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, ainsi que d’acteurs assurant des soins de premier ou de second recours, et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé. Les membres de la CPTS formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu’ils transmettent à L’ARS. »

Efficience = adapter la tarification /rémunération aux résultats Rémunération mixte incluant une part forfaitaire modulée selon les résultats obtenus ET la satisfaction des patients Indicateur d’hospitalisations évitables Ré hospitalisations PROM’s Organisation territoriale de l’offre de soins et responsabilité collective

Pathologies associées aux hospitalisations évitables Déshydratation de l’adulte Asthme de l’adulte BPCO Complications du diabète Angor sans IDM Insuffisance cardiaque

Le bon patient au bon endroit ? X, homme 22 ans, DT1 depuis 12 ans , HbA1c 9% sous multi-injections. Indication d’un traitement par pompe à insuline et monitoring continu de la glycémie Y, homme 56 ans, DT2 depuis 25 ans, HbA1c 9% sous ADO + insuline, IMC 36 kg/m2, cardiopathie ischémique et insuffisance cardiaque, mal perforant plantaire depuis 1 an Z, 66 ans, femme DT2 depuis 16 ans, HbA1c 9% sous trithérapie par ADO, IMC 27 kg/m2, pas de complication dégénérative, rétrécissement aortique moyennement serré