Prévention de l’infection par le VIH TPE / TasP / PREP Formation TROD 8 décembre 2016 Dr Laurence Boyer PH- Service des Maladies infectieuses et tropicales CHU Nancy

CYCLE REPLICATIF DU VIH

CINETIQUE DES MARQUEURS Taux des marqueurs Seuil de détection J0 Temps J 10-12 J 14-15 J 21-28 6 mois ARN VIH plasmatique Antigénémie p24 Ac anti-VIH J0 à J 10-12 : fenêtre virologique J0 à J21-28 : fenêtre sérologique

Quand traiter ? (Rapport MORLAT 2013) Depuis septembre 2013: tous les patients! la trithérapie devient un « outil de prévention »: TasP en raison des données épidémiologiques, il est admis par le CNS que le traitement puisse être proposé à un patient séropositif dans le but « d’écraser la charge virale » afin de diminuer le risque de contamination…alors que l’état immunologique ne le justifie pas. Objectifs du traitement (trithérapie): Diminuer la contamination des partenaires en réduisant la charge virale du patient (Charge virale < 20 copies/ml) Améliorer survie et qualité de vie du patient, en réparant son immunité: CD4 > 500/mm3

Celsentri Tivicay Eviplera Viramune Sustiva Intelence Edurant Stribild

TRITHERAPIE: Effets indésirables ANIRT : toxicité digestive, neurologique, hématologique, hypersensibilité (Ziagen), acidose lactique ANNIRT : toxicité cutanée, hépatique (Viramune, Sustiva) IP : dysrégulation lipidoglucidique (triglycérides, diabète, lipodystrophie...) => majoration du risque cardio- vasculaire Anti–fusion : injections,réactions locales, réactions générales (pneumonies…) Anti- intégrase: crampes, dépression Anti- co récepteurs: plutôt bien tolérés

TRAITEMENT D ’URGENCE/ AES En cas de risque de contamination par le VIH Partage de seringue, paille (sniff) Rapport sexuel non protégé Accident professionnel (piqûre, coupure, projection) Traitement d’urgence possible ( AES < 48 h ) SAU CH, 24h/24 Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, ou Médecine Interne SIDA Info - Service : 0.800.840.800

TPE / traitement d’urgence/AES Trithérapie d’urgence en 97 pour les soignants (observations diminution des TMF chez femmes sous traitement) Extension à l’ensemble de la population en 04/98 (lobbying des associations de patients) Au mieux dans les 4H, toujours <48H SAU: Kit TPE pour 72H, puis CS référents SMIT Réévaluation par médecin référent, poursuite 28j. Surveillance clinique et biologique (TPE effets IIaires +++) Surveillance sérologique jusqu’à M4 si TPE (Efficacité incomplète). Cas particulier de l’agression sexuelle chez femmes, (Maternité).

9 Rapport Morlat, 2013

10 Rapport Morlat, 2013

Le point sur la PrEP (traitement Pré- Exposition)

Epidémiologie du VIH en France en 2014 Environ 170 000 personnes infectées, dont 30 000 qui ne le savent pas

Outils de prévention combinables disponibles Les incontournables: - Préservatif - TPE (1998) - TasP (2013) Mais aussi: - Dépistage régulier du VIH et des autres IST - Vaccins :VHB, VHA, HPV

Consolidation de l’efficacité du truvada en PrEP

PrEP = traitement pré- exposition = Truvada : Bithérapie, en 1 seul comprimé/jour, Association TDF + FTC (2 INTI) actifs sur le VIH (et sur VHB) En prise continue, 1cp/jour Efficacité si 7 jours de traitement préalable chez l’homme 21 jours de traitement préalable chez la femme, afin d’obtenir une concentration médicamenteuse suffisante dans les tractus génitaux En prise discontinue: 2 cp dans les 24 heures précédant le premier RS (et au plus tard 2 heures avant), puis 1 cp toutes les 24 heures pendant la période d’activité sexuelle, y compris après le dernier RS et enfin 1 dernier cp 24 heures plus tard sauf chez femmes et patient ayant infection VHB Effets secondaires: rénaux, attention si HTA, diabète, AINS troubles du métabolisme phosphocalcique, ostéoporose Prix pour 30 jours: 394 euros, soit 13 euros le comprimé

Variabilité du complément de la définition… L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a établi le 25 novembre 2015 une Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) du Truvada dans la prophylaxie Pré-Exposition (PrEP) au VIH. La RTU sera effective au terme du processus d’instruction de la prise en charge qui interviendra au plus tard au début de l’année 2016. Truvada est indiqué dans la PrEP en tant qu’outil additionnel d’une stratégie de prévention diversifiée de la transmission du VIH et concerne les personnes âgées de 18 ans ou plus à haut risque d’acquisition du VIH par voie sexuelle.

…harmonisation des messages pas si simple Perplexité chez certains soignants: Qui imaginent les conséquences de la PrEP La recrudescence des IST La survenue de iatrogénie L’émergence de mutations de résistances pour le truvada De nouvelles contaminations VIH si l’usager de la PrEP rencontre un partenaire virémique dont le virus est résistant au Truvada Qui préconisent donc préservatif + PrEP Satisfaction et soulagement chez les associatifs: Lu dans Remaides « en 2016, une nouvelle ère commence. Ou plutôt, le retour d’une ère oubliée, que beaucoup d’entre nous n’ont même jamais connue: celle d’une sexualité possible sans préservatif, tout en se protégeant contre le VIH » Lu dans La PreP, mode d’emploi (AIDES) « La PrEP n’est pas incompatible avec le préservatif, elle peut même être utilisée en complément, ou en alternance avec celui-ci »

…en France, PrEP « sauvage » - Bleue (truvada) - Verte (stribild) Achetée sur le net… Acquise par détournement du TPE (remboursée 100%) Absence de suivi, possibles interactions et iatrogénie Nécessité d’un cadrage de l’utilisation Recommandations Morlat Octobre 2015.

Assemblée Nationale - 23/11/15 examen du projet de budget de la Sécurité sociale pour 2016 «…Le traitement, dont les effets sont "probants", pour réduire les contaminations, serait pris en charge à 100% au début de l'année 2016. » France = premier (et seul) pays ou PrEP remboursée à 100%

Consultation, prescription et délivrance Consultation par médecin expérimenté VIH (RTU) En milieu hospitalier, dans service référent PEC du VIH En CeGIDD depuis juin 2016 Critères d’éligibilité Signes de primo infection? Pathologies et traitements associés, contraception Bilan sanguin: VIH, VHB, VHC, IST, Grossesse, fonction rénale, phosphorémie Rappel: préservatif + TPE+ dépistage + Vaccins Consultation 3 semaines plus tard Signes cliniques primo infection? Résultats bilan fait à J0 – absence de CI à PrEP Nouvelle vérification sérologie VIH Prescription initiale PrEP RDV dans 1 mois. Délivrance du traitement : double Soit Pharmacie hospitalière Soit Officine de ville

Evolution des résistances Revue de la littérature - 2016

Evolution des comportements, survenue des IST: Résultats IPERGAY- phase ouverte JM. Molina, AIDS 2016 Durban

Conclusion: le message à donner PREP + préservatif + vaccinations VHA, VHB, (HPV) + dépistage régulier VIH et autres IST + traitement si IST