Les Infections urinaires à Entérocoque Dr T Galpérine CHRU LILLE

Epidémiologie Les infections urinaires à entérocoque sont : plus fréquentes chez l’homme que chez la femme : Environ 5% des IU chez la femme Entre 5-12% des IU chez l’homme plus fréquentes chez le patient âgé que chez le patient jeune. plus souvent associées aux soins Elles surviennent préférentiellement sur un terrain avec comorbidité. Colodner R et al. Eur J of Clin Microbiol and Infect Dis 2006, M Etienne BMC infectious diseases 2008 Lipsky BA Clin Infect Dis 2010. Fabre, Med Mal Inf 2010

Diagnostic des infections à Entéroque Chez le patient non sondé, le diagnostic de certitude est porté par l’association de signes cliniques avec à l’ECBU : leucocyturie significative > 104/ml bactériurie significative à entérocoque : > 103 UFC/ml chez l’homme >104 UFC/ml chez la femme. [RBP 2014 IU communautaires] Les infections urinaires à entérocoque sont dues à E. faecalis (90 %) et par E. faecium (environ 10%). Low DE, Clin Infect Dis 2001 Fabre, Med Mal Inf 2010

Diagnostic La bactériurie à entérocoque doit être interprétée avec prudence car il s’agit le plus souvent de colonisations urinaires Raveh D. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2006 Koningstein PLoS ONE. 2014, Seules les cultures monomicrobiennes sont prises en compte.

IU à entérocoque Synthèse Colonisation plus souvent qu’infection Prendre en compte uniquement si MONOMICROBIEN Plus fréquent chez les patients âgés que chez les jeunes Plus fréquent chez l’homme que la femme Majoritairement des E. faecalis Fréquence des comorbidités

Traitement des IU à entérocoque Traitement non abordé dans les recommandations nationales ou internationales Littérature existante mais pauvreté méthodologique. Attention : les traitements des différentes situations cliniques présentés ici ne sont que des propositions basés sur la revue de la littérature et l’expérience clinique. Une validation par des études bien conduites est indispensable.

Cystites à Entérocoque L’amoxicilline est le traitement de première intention des cystites à entérocoque Amox S. Le pivmecillinam, recommandé dans les cystites, n’est pas actif sur entérocoque.

CYSTITE à E.faecalis ou E.faecium Proposition de traitement Cystite à Enterocoque AMOX S traitement par amoxicilline Alternative si CI à amoxicilline Nitrofurantoine, fosfomycicine-trometamol, levofloxacine, trimethoprime,doxycycline linezolide AMOX R Nitrofurantoine, fosfomycicine-trometamol, levofloxacine, trimethoprime,doxycycline

traitement par amoxicilline Proposition de traitement pyélonéphrite aiguë à E.faecalis ou E.faecium PNA enterocoque AMOX S traitement par amoxicilline Allergie Amox : teico/vancomycine ; (daptomycine, linezolide, tigecycline) AMOX R Teicoplanine/vancomycine Si ERG : Daptomycine Linezolide, Tigecycline,

IU masculine à Entérocoque Particularité chez l’homme : ATB à la fois actif sur entérocoque + bonne diffusion dans la prostate. Il faut en théorie un ratio prostate/sang > 20% pour avoir une diffusion dans la prostate.

Diffusion ATB dans la prostate L’amoxicilline a une bonne diffusion dans la prostate. Pas de données de diffusion pour : Glycopeptides (teico >vanco ?) Daptomycine Tigecycline Linezolide

Diffusion dans la prostate

Triméthoprime-sulfamétoxazole et IU masculine à entérocoque. Très bonne diffusion dans la prostate Efficacité controversée sur Entérocoque. Echecs cliniques rapportés dans des bactériémies malgré souches S UTILISATION à déconseiller dans les IU masculines à entérocoque avec bactériémie K Tegmark Wisell, JAC 2008 Crider SR AAC 1985 Grayson ML AAC,1990;

Linézolide et IU masculine à entérocoque Le linézolide a une excellente activité in vitro sur la majorité des entérocoques, Pas de donnée sur la diffusion prostatique, mais des données favorables sur la diffusion urinaire (Wagenlehner F. ; AAC 2003) Quelques données cliniques dont un essai ouvert non randomisé sur l’utilisation du linézolide sur des infections à Gram + multi-résistant comportant 45 IU avec ERG dont des hommes avec une efficacité clinique et microbiologique respectivement de 94% et 93% (Birmingham MC. ; Clin Infect Dis. 2003)

Daptomycine et IU masculine à entérocoque Bonne diffusion urinaire, 50-70% Pas de données de diffusion dans la prostate mais des données cliniques : Un essai randomisé daptomycine versus ciprofloxacine pour le traitement des IU à risque de complication à cocci gram +. Cette étude comportait des IU à enterocoque masculine est montré une eradication microbiologique dans 81% sur E fecalis mais avec des posologies de 4mg/kg. [Kurt G Une cohorte de patient dont 3 hommes traités par daptomycine dans des IU à ERG [Ramaswamy et al. BMC Urology 2013]

Tigecycline et IU masculine à entérocoque Faible élimination urinaire Pas de données sur la diffusion prostatique Case report. CJHP 2012

Et la doxycycline? Excellente biodisponibilité, Une bonne diffusion prostatique mais une élimination urinaire modérée (20 à 60%), une très bonne activité in vitro sur E. faecium, Une série IU 12 patients [ J Hosp Infect. 2013; 85: 183–188. 2013]. We included 254 patients with enterococcal bacteriuria; 160 (63%) were female and median age was 65 years (range: 17–96). A total of 116 (46%) bacteriurias were hospital-acquired and 145 (57%) catheter-associated. Most patients presented with asymptomatic bacteriuria (ASB) (119;47%) or pyelonephritis (64; 25%); 51 (20%) had unclassifiable bacteriuria and 20 (8%) had cystitis. Secondary bloodstream infection was detected in 8 (3%) patients. Seventy of 119 (59%) with ASB received antibiotics (mostly vancomycin). There were 74 (29%) VRE bacteriurias. VRE and vancomycin-susceptible enterococci (VSE) produced similar rates of pyelonephritis [19 (25%) vs 45 (25%); P = 0.2], cystitis, and ASB. Outcomes such as ICU transfer [10 (14%) VRE vs 17 (9%) VSE; P = 0.3], hospital length of stay (6.8 vs 5.0 days; P = 0.08), and mortality [10 (14%) vs 13 (7%); P = 0.1] did not vary with vancomycin susceptibility. A valider dans les IU masculines non fébriles ? ou en relais.

Proposition de traitement IU masculine à E.faecalis ou E.faecium IU masculineà enterocoque Pauci symptomatique Sans fièvre Amox S = traitement par amoxicilline Amox R ou CI, Selon ATB TMT-SMX ? doxycycline FQ , : linezolide, tigecycline (?) Fièvre, PNA, urosepsis bacteriémie Amox S = traitement par amoxicilline + genta Amox R ou CI Vanco/teico Si R Daptomycine + genta. (tigecycline, linezolide)

Bibliographie utile Cystites: Pyélonéphrites: Butt T, J Pak Med Assoc 2004 Zhanel GG, JAC 2003 Shrestha NK, Scand J Infect Dis 2003 Lucet JC J Hosp Infect 2007 Pyélonéphrites: Schmit JL, CID 1992 Ramaswamy et al. BMC Urology 2013 Miniter PM, AAC 1987 Kurt G. Infect Dis Clin Pract 2004