Antibiothérapie de première intention chez l’adulte F. Lacassin, 27.04.2017

tous ensemble sauvons les antibiotiques : Les durées de prescription devront être les plus courtes possibles (la HAS). Le groupe de travail recommande d’inscrire une durée unique de prescription, en supprimant la borne haute. (7 – 10 jours, serait 7 jours uniquement) Diminution de la durée des traitements (revue de la littérature SPILF) - objectif de santé publique : diminution de la quantité d’antibiotique - réévaluation de tout traitement de plus de 7 jours (PROPIAS) Effets attendus - diminution de la pression de sélection, de l’émergence de souches R - amélioration de l’observance - diminution de la fréquence et de la sévérité des effets indésirables - diminution des coûts

Microbiote intestinal Ensemble des micro-organismes qui colonisent le tube digestif humain 1 humain = 1014 bactéries dans tractus digestif (10 fois plus que de cellules eucaryotes) : côlon +++ Composition : un millier d’espèces/individu Firmicutes (Gram positif : Bifidobacterium, Lactobacillus, Eubacterium, Clostridium) 28 à 62% Bacteroidetes (Anaérobies à Gram négatif, Bacteroides) 16 à 22% Proteobacteria (Entérobactéries) 0,5 à 5% Diversité interindividuelle Nourriture, âge, pays… Etude par séquençage haut débit absence de standardisation

Ecosystème complexe du à la diversité d’espèces bactériennes Interactions et réseaux entres les espèces (compétition ou coopération) Interactions avec le système immunitaire de l’hôte Stabilité de l’écosystème absence de maladie Dys-microbiote et pathologies associées Maladies inflammatoires tube digestif (MICI), Obésité, diabète

Impact de l’antibiothérapie sur la flore digestive Appauvrissement des espèces « indigènes » ↓ Lactobacillus, Eubacterium, Bifidobacterium ↑ Entérobactéries (sélection des souches résistantes) Perturbation du microbiote Favorise l’implantation des espèces pathogènes (Salmonella, Clostridium difficile) Favorise l’échange de matériel génétique (gène de résistance et/ou virulence) Longue durée (plusieurs semaines, mois après l’arrêt du traitement) mais phénomène de résilience, sans retrouver l’état de base initial à 100 %

Stabilité du microbiote intestinal et maladies Stabilité primaire corrélée avec l’absence de maladie Modification environnementale : antibiothérapie Stabilité secondaire corrélée avec l’installation de la maladie Relman JAMA 2015;314(11):1127-8.

Impact de l’antibiothérapie sur la flore digestive Modi et al, Antibiotics and the gut microbiota, J Clin Invest 2014

Campagne ‘Antibiotique AP-HP’ 1 – savoir dire NON aux AB - traiter les seules infections bactériennes - traiter l’infection, pas la colonisation - Ré-évaluer la prescription à 48 h - savoir arrêter un traitement 2 – Mieux utiliser les AB - bien choisir le traitement initial - savoir dire NON aux associations - modalités d’administration appropriés 3 – Prévenir les infections - limiter les dispositifs invasifs - prévenir la transmission croisée - vacciner

Prescription raisonnée 1- faut-il prescrire un AB - Y a-t-il une infection bactérienne ? - un AB n’est pas un antipyrétique 2- faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ? - toujours dans certains cas (EI) et de bonne qualité (os) - PAS écouvillons, de prélèvements de fistules 3- Quel AB choisir - 3 critères foyer infectieux bactérie supposée terrain 4- monothérapie ou association - agir plus vite et de manière plus efficace - prévenir la sélection de mutants R 5- recours à la chirurgie nécessaire 6- Quel suivi - à 48-72 heures - tous les jours efficacité utilité

Pour un meilleur usage des fluoroquinolones (recommandations SPILF) FQ en première intention - infections ostéoarticulaires et infections du pied diabétique documentées et non probabiliste - pyélonéphrite aigue simple - IU masculine ambulatoire avec syndrome fébrile et mauvaise tolérance - légionellose grave ou de l’immunodéprimé FQ en 2e ou 3e ligne Après documentation microbiologique ou en association - urétrite - cervicite à gonocoque sensible FQ - salpingite et endométrite : à associer impérativement à un AB actif sur le gonocoque et les anaérobies Impossibilité d’utiliser d’autres AB (allergie VRAIE au b lactamines) - Pneumopathie communautaire - pneumopathie nosocomiale en l’absence de BMR - sinusite maxillaire aigue - méningite à N. meningitis, H. Influenzae, E. Coli - prophylaxie des infections invasives à N. meningitis

- infection intra-abdominale - infection du liquide d’ascite en 2e ou 3e intention après échec - sinusite maxillaire aigue - pneumopathie communautaire - cystite simple ou à risque de complication, IU masculine NE PAS PRESCIRE de FQ si - un autre AB peut être utilisé - patiente traité par FQ il y a moins de 6 mois - durée < à celle recommandée - en monothérapie dans les IOA à S. aureus, pneumopathies nosocomiales, salpingites endométrites - pas de ciprofloxacine sur le staphylocoque ou le streptocoque

INFECTIONS URINAIRES

ECBU positif = Risque d’erreur Traquer les mauvaises indications - bilan de santé ou d’entrée - IU cliniquement guérie - urines malodorantes, sales …. Traquer les mauvaises réalisations - 1er jet - sur SAD avant ablation ou changement Traquer les mauvaises interprétations - leucocyturie même importante ne signe pas une infection - aucun seuil de bactériurie ne peut être opposé à une clinique évidente - seules les colonisations ( bactériurie quelque soit la leucocyturie)gravidiques et avant un geste urologique relèvent d’un traitement

Infections urinaires simples ou à risque de complications - anomalie de l’arbre urinaire - sexe masculin - grossesse - > 65 ans avec plus de 3 critères de fragilité - > 75 ans - immunodépression grave - insuffisance rénale chronique (Cl<30) - diabète risque de BLSE - colonisation connue - traitement par pénicilline + inhibiteur, C2 ou C3G, FQ dans les 6 mois - retour d’une zone endémique - patient institutionnalisé - hospitalisation dans les 3 mois

Cystite simple BU positive Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours

Cystite à risque de complication BU positive  ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l’antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) • 1er amoxicilline • 2ème pivmécillinam • 3ème nitrofurantoïne • 4ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime • 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1ère intention nitrofurantoïne Traitement de 2ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne céfixime ou fluoroquinolone Adaptation à l’antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme ** Par ordre de préférence 5 j : cotrimoxazole, FQ 7 j : autre

Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie Cystite post-coïtale Une prise antibiotique 2 heures avant à 2 heures après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d’administration de la prophylaxie continue, soit : cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10 jours Autres situations cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au coucher ou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours Patiente informée des effets indésirables

PNA sans signe de gravité Facteur de risque de complication ? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé « fragile » (cf définitions) non oui Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relai par voie orale adapté aux résultats de l’antibiogramme (hors BLSE): amoxicilline amoxicilline – acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime Cotrimoxazole Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 jours le plus souvent 10 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement

IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d’urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave hospitalisation antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité ambulatoire différer le traitement jusqu’à l’antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours ≥21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.

Cystite gravidique ou colonisation ECBU Antibiothérapie probabiliste 1er fosfomycine-trometamol 2eme pivmecillinam 3eme nitrofurantoine 4eme • cefixime • ciprofloxacine Réévaluation selon l’antibiogramme 1er amoxicilline 2eme fosfomycine-trometamol ou pivmecillinam 3eme trimethoprime (a eviter les 2 premiers mois) 4eme (hierarchie selon impact ecologique) • nitrofurantoine • SMX-TMP (a éviter les 2 premiers mois) • amoxicilline-acide clavulanique • cefixime ou ciprofloxacine Durée totale: 7 jours sauf fosfomycine-trometamol (1 jour)

INFECTIONS GENITALES

- 1 jour (dose unique) : urétrite et cervicite ceftriaxone : 500 mg + azithromycine 1g - 10 jours : infections génitales hautes non compliquées oflocet 200 mg x 2 + métronidazole 500 mg x 3 ou ceftriaxone dose unique + azithromycine 1 g, 2 prises à 7 jours - 14 jours : infections génitales hautes compliquées ceftriaxone + metronidazole + doxycycline

Syphilis précoce (< 1an depuis le chancre) Benzathine pénicilline IM: 2,4 MU dose unique (sigmacilline 1,2MU) Allergie aux BL: doxycycline PO: 100 mg x 2 – 14j Allergie aux BL et grossesse: désensibilisation à la pénicilline Syphilis tardive Benzathine pénicilline IM: 2,4 MU /sem – 3 sem

Infection de la peau et des tissus mous Bannir les écouvillons Contamination Infection

Peau et parties molles chirurgie dès que possible - 3 jours : infections cutanées superficielles si AB indiquée amoxicilline - 5 jours : morsure animale amoxicilline- ac clavulanique - 7 jours : dermo-hypodermite, infection des plaies, abcès cutanés étendus amoxicilline-ac clavulanique Si allergie vraie pristinamycine ou clindamycine

Prévention des récidives des dermo-hypodermites – Traitement porte d’entrée – Contention veineuse – Lutte contre surpoids – Parfois antibiothérapie au long cours : extencilline, peni V, amoxicilline, macrolides – Traitement de réserve si poussée

Infections respiratoires basses

La décision du traitement prend en compte les agents étiologiques les plus fréquents et la gravité associée. Pari thérapeutique raisonné : -dans les PAC NON graves (âge jeune, présentation clinique), on peut choisir en 1ère intention de traiter le pneumocoque ou de traiter les germes « atypiques » -dans les PAC AVEC signe(s) clinique(s) de gravité, le spectre antibiotique doit inclure pneumocoque et Legionella. Toute antibiothérapie pour une PAC dans le cadre d’une stratégie ambulatoire implique une réévaluation à 48-72h.

Les formes atypiques sont fréquentes, en particulier chez le sujet âgé (à fortiori institutionnalisé) ou les patients immunodéprimés (atténuation des symptômes liée à moins de réaction inflammatoire) : •Fièvre inconstante ou isolée, •Toux fébrile, •Révélation par la décompensation d’une comorbidité (insuffisance cardiaque, déséquilibre diabétique, etc…), •Révélation par des troubles du comportement, •Présence de signes extra-respiratoires : anorexie/asthénie, signes digestifs, arthro-myalgies, signes neurologiques.

Critères du score CRB 65 Conduite à tenir C : Confusion R : Fréquence respiratoire ≥ 30 / mn 0 critère : traitement ambulatoire B : Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital Pression artérielle diastolique ≤ 60 mmHg 65 : Age* ≥ 65 ans « C » pour confusion, « R » pour respiratoire, « B » pour « blood pressure » et « 65 » pour 65 ans. * Plus que l’âge civil, l’âge physiologique - notamment chez les patients sans co-morbidité - est à prendre en compte

Sujet sain sans signe de gravité Suspicion de pneumocoque ou doute Pneumopathie atypique Pneumopathie atypique amoxicilline macrolide Échec à 48 heures Macrolide ou FQ ou pristinamycine ou télithromycine Amoxicilline ou FQ ou pristinamycine ou télithromycine Sujet avec co-morbidités ou sujet âgé sans signe de gravité Amoxicilline – ac clavulanique ou FQ ou ceftriaxone Durée de traitement 7 jours, voire 3-5 jours

Fluoroquinolones et infections pulmonaires Les fluoroquinolones anti-pneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie) La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé. A propos de la télithromycine En comparaison aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrite.

Durée de traitement 5 jours Exacerbation de BPCO Durée de traitement 5 jours Absence de dyspnée Pas antibiotique VEMS > 50% Dyspnée d’effort Antibiothérapie si expectoration purulente VEMS < 50% amoxicilline céfuroxime-axétil cefpodoxime-proxétil macrolide pristinamycine télithromycine Dyspnée au moindre effort amoxicilline-ac clavulanique VEMS < 30% C3G FQ

Infection respiratoire haute

Recommandations SPILF/GPIP-SFP La prescription d’antibiothérapie doit être proscrite (au regard des conséquences individuelles et collectives qu’elle entraîne) dans les situations suivantes : Rhinopharyngite, même en cas de sécrétions nasales d’aspect purulent ou muco-purulent, Angine à TDR- ou en l’absence d’utilisation de TDR Otite congestive de l’enfant Otite séro-muqueuse de l’enfant  

Angine à streptocoque du groupe A L’amoxicilline est la molécule recommandée en première intention dans l’immense majorité des situations où les antibiotiques sont justifiés Adultes Otite moyenne aiguë purulente Sinusite maxillaire Angine à streptocoque du groupe A 1 gr 3 fois par jour : pendant 8 jours 1 gr 3 fois par jour : pendant 8 jours 1 gr 2 fois par jour : pendant 6 jours

Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne Situations cliniques OMA purulente + conjonctivite Amoxicilline/ac-clavulanique 3 gr/j Sinusite frontale amoxicilline/ac-clavulanique 3 grammes par jour en 3 prises

Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne Allergie aux pénicillines OMA purulente ou sinusite, ou angine en cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines Cefpodoxime (orelox) 400 mg/j en 2 prises par jour pour les otites et sinusites (durée identique à l’amoxicilline) 200 mg/j en 2 prises par jour pour les angines (durée 5 jours) Céfuroxime-axétil (zinnat) : 500 mg en 2 prises par jour Durée 4 jours pour l’angine Durée identique à l’amoxicilline pour les autres indications

Les exceptions à l’amoxicilline en première ligne Allergie aux pénicillines et aux céphalosporines Otite et sinusite (durée identique à l’amoxicilline) Pyostacine® : 3 grammes/j en 3 prises Angine azithromycine 500 mg/j en une prises pour j pour 3 j clarithromycine 500 mg/j en deux prises pour 5 j josamycine 2 g/j en deux prises pour 5 j

Durée de l’antibiothérapie des infections hospitalières

Bactériémie sur KT centraux - SCN après retrait du KT 5 jours - streptocoque, entérocoque, BGN après retrait du KT 7 jours - KT en place sauf S.aureus + verrou 10 jours - S.aureus après retrait KT 14 jours - thrombophlébite suppurée 21 jours Bactériémie non compliquée - SCN, streptocoques oraux 5 jours - entérobactéries, entérocoques 7 jours - BGN non fermentants 10 jours - S.aureus, S.lugdunensis 14 jours Endocardite infectieuse - bactériémie sur PM sauf S.aureus 7 jours - bactériémie sur PM à S.aureus 2 semaines - EI streptocoque péni-S, blactamine +aminosides 2 semaines - EI valve native, EI sur PM 4 semaines - EI valve prothétique 6 semaines - bactériémie sur PM

Méningites bactériennes - N. meningitis 5 jours - H. influenzae, S. pneumoniae 7 jours - S agalactiae 14 jours - L. monocytogenes ou BGN 21 jours Infections intra-abdominales - perforation opérée - appendicite opérée non perforée < 24 heures - cholécystite opérée dans les 24h - péritonite communautaire localisée opérée ou drainée - angiocholite drainée 3 jours - diarrhée aigue - péritonite communautaire opérée ou drainée 4 jours - infection liquide d’ascite 5 jours - fièvre typhoïde - péritonite postopératoire 8 jours - clostridium difficile 10 jours

Merci de votre attention