Les pathologies prostatiques Dr G. Latteux Service d’Urologie – CH Le Mans

INTRODUCTION La prostate est un organe génital masculin. Situé à un carrefour stratégique entre la voie urinaire et la voie génitale. Elle peut être le siège de trois affections principales: Le cancer de la prostate L'adénome de la prostate La prostatite

Anatomie de la prostate Uniquement chez l'homme ! Fait partie du système reproducteur masculin Située en avant du rectum, juste sous la vessie Taille et la forme d'une châtaigne 3 à 4 cm de long et 3 à 5 cm de large Chez l'homme jeune, la prostate fait  20g

Anatomie

Anatomie de la prostate Entoure la partie initiale de l'urètre Aucun rôle urinaire Mais entraîne des symptômes urinaires car elle entoure l'urètre et peut le comprimer quand elle augmente de volume.

Anatomie de la prostate

Anatomie de la prostate La prostate comprend 4 zones : Antérieure Périphérique Centrale Transitionnelle zone périphérique cancers de la prostate (CaP) zone de transition hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

CANCER DE LA PROSTATE.

EPIDEMIOLOGIE Cancer le plus fréquent chez l'homme 40 000 nouveaux cas / an en France 10 000 décès / an en France Incidence en augmentation (+100 %) ces 20 dernières années 1/8 des 60-79 ans

Histoire naturelle du CaP - Surveillance active - Traitements focalisés - Chirurgie - Radiothérapie Hormonothérapie 2 à 3 ans 1 an Chimiothérapie

Maladie d’évolution lente +++

Facteurs favorisants Âge : > 50 ans +++ Hérédité: ATCDS familiaux +++ Les patients Afro-antillais sont plus exposés +++ Alimentation: les asiatiques ont l’incidence la plus faible L’activité sexuelle, le tabac, et les infections urogénitales ne sont pas des facteurs favorisants.

Concernera 1 homme sur 9 au cours de sa vie Augmentation rapide de sa prévalence avec l’âge, sur des séries autopsiques : moins de 20% avant 50 ans 80% après 80 ans Près 100 % à 100 ans

DETECTION PRECOCE ET DIAGNOSTIC DU CANCER DE LA PROSTATE

Éléments du dépistage Toucher rectal PSA

TOUCHER RECTAL (TR) le TR permet d’ apprécier: Volume de la prostate Régularité des contours Consistance de la glande Cancers : zone périphérique +++ (postérieure) de la prostate et peuvent être accessibles au TR (prostate dure, irrégulière, pierreuse…)

Asymptomatique la plupart du temps!

PSA (ANTIGENE PROSTATIQUE SPECIFIQUE): Marqueur tumoral utilisé pour la détection du cancer de la prostate. Spécifique de la prostate et non pas du cancer. Le taux de PSA dans le sang est exprimé en nanogrammes par millilitres (ng/ml) Normal si le taux est < à 4 ng/ml (pondéré à l’âge) Plus le taux de PSA est élevé, plus le risque de cancer de la prostate est élevé Si < 10 ng/ml = risque de métastases osseuses de 1%

PSA (ANTIGENE PROSTATIQUE SPECIFIQUE): Est augmenté en cas: HBP Cancer Infection urinaire Biopsie de prostate Rétention aigüe d’urine Massage prostatique (TR, Rapport sexuel, Cyclisme …) …

PSA ≥ 4 ng/ml Et /Ou TR suspect = ?

Biopsies prostatiques trans-rectale écho-guidées

Technique de la biopsie prostatique En externe (ou en ambulatoire) Antibioprophylaxie par Quinolones Ofloxacine 400 mg 1 heure avant le geste Anesthésie locale péri prostatique Le nombre de carottes varie de 6 – 12

Technique de la biopsie prostatique Les risques: Infectieux : Prostatite Aigüe Iatrogéne Rétention Aigüe d’urine Rectorragie et/ou uréthrorragie et/ou Hémospermie

Informations fournies par les biopsies Diagnostic + du cancer Stadification / par rapport à la capsule Pronostic: score de Gleason

Espérance de vie en fonction du stade, du grade et de l’âge! Espérance de vie à 65 ans Espérance de vie à 75 ans Population générale 15.8 10 T1-T2 10.6 6.2 Gleason 2-4 16.1 10.2 Gleason 5-7 11.3 6.7 Gleason 8-10 7.9 4.4

Bilan d’extension Loco régional : le TR et la biopsie de prostate À distance : si PSA>30 extension extra prostatique

Bilan d’extension Loco régional : le TR et la biopsie de prostate À distance : si PSA>30 extension extra prostatique La scintigraphie osseuse

Bilan d’extension Loco régional : le TR et la biopsie de prostate À distance : si PSA>30 extension extra prostatique La scintigraphie osseuse L’IRM prostatique

Métastases Osseuses +++ Ganglionnaires ++ Envahissement locorégional Ostéo-condensante risque fracturaire augmenté Ganglionnaires ++ Envahissement locorégional bas uretère, rectum, vessie… Cerveau Poumon

Évolution et pronostic En l’absence de traitement: 20 à 40 % des stades T2 deviennent métastatiques en 5 ans En présence de métastase: 50% des patients décèdent dans les 24 mois 90% dans les 5 ans

Traitement Adapté à chaque patient en fonction: Du cancer et de son risque d’évolutivité Score Gleason PSA Stade T Du terrain et de l’espérance de vie ++ Âge et co-morbidités Des symptômes

Traitement Pour des patients asymptomatiques Espérance de vie < à 10 ans => Abstention – Surveillance

Traitement Patients asymptomatiques Espérance de vie > à 10 ans Cancer localisé Surveillance simple (Surveillance active) Prostatectomie radicale Radiothérapie (externe ou curithérapie) Traitements focaux

Traitement Prostatectomie radicale Voie rétropubienne Voie coelioscopique Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales Une anastomose entre le col de la vessie et l’urètre

Traitement Séquelles de la prostatectomie radicale: Incontinence urinaire 5 à 10% des cas L’impuissance 60 à 90% (20% si <50 ans) Sténose de l’anastomose urétro-vésicale

Traitement Radiothérapie externe Patient avec un risque opératoire ou choix du patient 74 Gy sur 8 semaines

Traitement Séquelles de la Radiothérapie externe : Cystite radique Rectite radique Cancer secondaire à long terme Impuissance

Traitement La Curiethérapie Consiste à mettre en place à l’intérieur de la prostate sous AG des implants d’iode radioactifs permanents Les indications: Patient avec bon pronostic Faible volume tumoral Petite prostate

Curiethérapie

Ablatherm HIFU : ultrasons focalisés de haute intensité Permet la coagulation du tissu prostatique par ultrasons délivrés par voie endorectale Anesthésie générale En cours d’évaluation Patients âgés

A qui proposer un ttt curateur? Si espérance de vie estimée supérieure à 10 ans Ttt proposé sans urgence!

Évolution des cancers localisés après chirurgie Taux de PSA doit être nul à 1 - 2 mois 80% survie à 5 ans et 70% à 10 ans (tous stades confondus) 90% à 5 ans si tumeur intra-capsulaire 65% à 10 ans si atteinte extra-capsulaire microscopique Si absence de progression dans les 6 ans = risque très faible de progression ultérieure Surveillance à VIE

Traitement des stades locaux ou métastatiques Stade localement avancé: Radiothérapie + hormonothérapie Courte (HT 6-9 mois) Longue (HT 3 ans)

Traitement des stades locaux ou métastatiques Stade métastatique: Hormonothérapie exclusive Biphosphonates pour les métastases osseuses Acide zolédronique Zometa® Chimiothérapie lors de l’échappement hormonal Ttt symptomatique: Résection prostate, sonde à demeure Dérivation urinaire (JJ ou néphrostomies) Antalgiques, radiothérapie externe sur les métastases Essais thérapeutiques de chimiothérapie

Traitement hormonal

Que surveiller ?... Après prostatectomie radicale: Si métastatique: Perméabilité de la sonde vésicale (gardée 5-10 j) NE JAMAIS CHANGER LA SONDE SANS ACCORD DU CHIRURGIEN!!! Diurèse, T°C, cicatrice Si métastatique: Diurèse Douleurs (attention aux fractures lors des chutes si métastases osseuses) Perméabilité sondes (néphrostomies…), T°C

Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) 51

Définition  Il s’agit de l’augmentation bénigne du volume de la glande prostatique entraînant des troubles urinaires. Il touche plus les hommes de plus de 50 ans (90% chez >80 ans) En 2010 , 40% de la population française aura plus de 60 ans 52

Pathologie bénigne Anatomie Zone antérieure : pas de glande, fibromusculaire Zone périphérique : 70% ou « coque » (cancers+++) Zone centrale : 25%, traversée par les canaux éjaculateurs Zone de transition : 2 petits lobes autour de l’urètre (HBP+++) 53

Mécanismes de l’obstruction État normal : Remplissage vésical (à basse pression) Miction = contraction détrusor trigone en forme d’entonnoir  relâchement col vésical, de l’urètre et du sphincter volontaire HBP : Forces de frottement (canal allongé et rétréci) Écoulement turbulent (et non laminaire) Conséquences vésicales : hypertrophie détrusor, puis dégradation de la capacité contractile 54

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Symptômes cliniques Dysurie initiale Jet faible Gouttes retardataires Pollakiurie nocturne et diurne Impériosités 56

Complications Vessie de lutte : Trabéculations vésicales Diverticules vésicaux Retentissement rénal (obstruction chronique) : Hydronéphrose Insuffisance rénale obstructive Infection urinaire Rétention aigue d’urine Calculs vésicaux Hématurie 57

Evolution Histoire naturelle vers augmentation, par poussées Aggravation lente de la symptomatologie Complications : Rétention vésicale aiguë ou chronique Vessie épaisse, hypertonique avec obstacle urétéral lors de la traversée vésicale Vessie hypotonique, diverticules et lithiases vésicales Insuffisance rénale d’origine obstructive 58

Complications 59

Examen clinique Le TR permet de palper la prostate et surtout de déceler des modifications du volume, de la forme et de la consistance. Ces modifications sont caractéristiques d'une anomalie de la prostate. 60

Échographie prostatique Volume de la prostate Le résidu post mictionnel (RPM) Lithiase vésicale Diverticule vésicaux 61

Échographie vésicale 62

Échographie vésicale 63

La débimétrie Examen objectif >150 cc Qmax > 15ml/s 64

Score IPSS Auto-questionnaire rempli par le patient Le total sur 35 : 0-7: peu symptomatique 8-19: modérément symptomatique 20-35: très symptomatique 65

Traitement de l’HBP Traitement médical Phytothérapie = pas de CI, pas effets secondaires Permixon®, Tadénan®, Prodian® Inhibiteurs de la 5α réductase = effet progressif sur 3 mois, efficace sur les gros volumes Chibroproscar®, Avodart® α-bloquants = effet en 24-72 H Josir LP®, Omix®, Xatral LP®, …………. 66

Traitement chirurgical de l’HBP : Incision cervico-prostatique (ICP) Prostate < 30cc Avantages : rapidité, morbidité réduite, moins de risque d’éjaculation rétrograde +++ en cas de sténose du col vésical 67

Traitement chirurgical de l’HBP : Résection Trans-Urétrale de la Prostate (RTU-P) Technique de référence +++ 80% des interventions Sous rachi ou AG TTT des prostates  70 cc Éjaculation rétrograde 80% Bons résultats à 2 ans chez 86% opérés Mortalité 0,5%, morbidité faible 68

Résection endoscopique de la prostate Bilan Pré-op: Vérifier la mobilité des hanches (position gynéco) Vérifier ECBU Arrêt des anticoagulants ou relais Antibioprophylaxie Lavement la veille La résection utilise une irrigation avec une solution de glycocolle (risque d’hyponatrémie) 69

Résection endoscopique de la prostate 70

Résection endoscopique de la prostate 71

Surveillance post opératoire Surveiller la couleur des urines (nécessité de décaillotage manuel ?) Faire le bilan des entrées et des sorties du liquide de lavage Si bilan négatif penser à la perforation NFS, Iono le lendemain 72

Adénomectomie prostatique par Voie Haute (AVH) Prostate > 70g Lithiase vésicale Coxarthrose sévère Énucléation au doigt Pour les gros volumes Double la durée d’hospitalisation 73

Adénomectomie prostatique 74

Photo-Vaporisation Prostatique par LASER (PVP) Avantages : Gros volume prostatique Moins hémorragiques Sortie J+1 sans sonde Inconvéniants : Pas d’anapath Disponibilité Sd irritatif les 1er mois 75

PVP par Laser GreenLight 76

Résection prostatique par LASER 77

Traitement Alternatif Les endoprothèses urétrales ( stent) Patients inopérables Risque de migration 78

Prostatite 79

Prostatite Aigüe (1) IST chez l’homme jeune Infection plus fréquente chez l’homme > 50 ans : Pas de cystite chez l’homme Infection parenchymateuse Favorisée par HBP et RPM

Prostatite Aigüe (2) Risques : Risques infectieux jusqu’au choc septique Dysurie +++ jusqu’à la RAU Vérifié les RPM Traitement α-bloquant Drainage d’un globe vésical en urgence

Prostatite Aigüe (3) Examen clinique Examens complémentaires SFU + Fièvre TR douloureux Éliminer orchi-épididymite associée Examens complémentaires ECBU + Hémocultures NFS , iono, urée, créat et CRP

Traitement (1) Si RAU , drainage des urines en urgence Cathétérisme sus-pubien En l’absence de CI ATCD cancer vessie, pontage croisé… Traitement anticoagulant Aseptie chirurgicale Uniquement si globe vésical Sondage vésical Si sepsis contrôlé

Traitement (2) Antibiothérapie Traitement α-bloquant si dysurie Après prélévements bactériologiques Pronlongée (4 à 6 semaines) Adaptée au germe Traitement α-bloquant si dysurie ECBU de contrôle à distance

Prostatites chroniques Plus rares Infectieuse ou non Syndrome Douloureux Pelvien Chronique Traitement long et difficile

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