HEMATURIE COURS DE SEMIOLOGIE

HEMATURIE Rappels anatomiques Définition Diagnostic clinique Diagnostic différentiel Diagnostic topographique Diagnostic étiologique Examens complementaires En pratique

rappels anatomiques

DEFINITION M Présence de Globules Rouges dans les urines de la miction on distingue:- hématurie macroscopique(urines sanglantes ) - hématurie microscopique(urines claires) : microscopique M SPHINCTER URETRAL

HEMATURIE Elles peut venir du rein , des uretères , de la vessie , des uretères et de la prostate chez l’homme .

Diagnostic clinique situation fréquente en urologie mais également motif de consultation fréquent chez généraliste ou aux urgences . Hématurie macroscopique (couleur sang à l’œil nu ) Urines rouges Eliminer fausses hématuries(cf Dc différentiels) Hématurie microscopique dépistée par bandelettes réactives (sensibilite 90%) confirmée par- ECBU culot > 5 GR/mm3 ou 5000/ml (chiffres importants à retenir ) -compte d’Addis > 5 000/ml/mn

Diagnostic différentiel Uretrorragie sang de l’urètreen dehors des mictions et peut etre lié à la traumatologie ( fracture du bassin ou à une urétrite ) Saignement d’origine génitale chez la femme Coloration rouge des urines d’origine -médicamenteuse (rifampicine, vit B12, érythromycine, métronidazole …) -alimentaire (betterave,mûres,choux rouge, rhubarbe,myrtilles) Hémoglobinurie,myoglobinurie (lors de rhabdomyolyse)

Diagnostic topographique(1) Origine néphrologique, en faveur: -HTA, œdème ,hématurie totale,pas de caillot -protéinurie,cylindres hématiques Origine urologique, en faveur: -existence de caillots -existence de signes urinaires(douleurs lombaires,troubles mictionnels) Ps : difficile à différencier dans la mesure ou des causes néphrologiques peuvent entrainer des urologiques ( formation de caillots )

Diagnostic topographique(2) En cas d’origine urologique,l’épreuve des 3 verres de Guyon permet d’orienter sur l’origine (on demande au patient d’uriner et on recueille dans 3 verres qui correspondent au milieu , au début et à la fin ) -hématurie initiale: origine urétroprostatique (seulement le premier ) -hématurie terminale: origine vésicale ( le dernier ) -hématurie totale: pas de valeur localisatrice (les 3) (rarement fait en pratique mais important pour les ECN , donc attentions à ceux qui voudraient se mettre des batons dans les roues !)

Diagnostic étiologique Causes néphrologiques -néphropathies glomérulaires -néphropathies interstitielles Causes urologiques toutes les pathologies urologiques infections urinaires+++ Hematurie d’effort: Diagnostic d’élimination

Examens complementaires Origine néphrologique ECBU,protéinurie examen morphologique des GR ponction biopsie rénale Origine urologique ECBU,cytologies urinaires (rechercher des cellules anormales en cas de tumeur de la vessie ) cystoscopie (tumeur de la vessie ) uroTDM(ou échographie+UIV) en opacifiant les voies urinaires supérieurs pour voir un cancer . (les premiers diagnostics à éliminer sont les tumeurs de la vessie et les tumeurs hautes qui donnent des hématuries macroscopiques)

Causes urologiques Traumatisme de l’appareil urinaire (souvent des plaies vésicales , des traumatismes de l’uretère et rénaux , on fait un scanner , la lésion se voit par fuite de contraste ) Pathologies urothéliales +++ Tumeur vessie Tumeur du haut appareil Infections urinaires (micro ou macro )si le patient est à risque , fumeur ou travailleur à risque on fait une fibroscopie pour éliminer toute cause possible de tumeur haute . Pathologie lithiasique Pathologie prostatique ( cancer)

Important++++ L’hématurie microscopique a la même valeur que l’hématurie macroscopique Un traitement anticoagulant n’explique pas (mais il peut favoriser ) une hématurie. Il faut rechercher la pathologie responsable

En pratique Examen clinique: Précise l’état général et le retentissement Antécédents, tabac ; amine aromatique Fièvre (origine septique ) Signes de saignement diffus (pétéchie, épistaxis, gingivorragies) voir si il y a un retentissement de l’hématurie qui peut causer une déglobulinisation , on prend donc le poux et la tension HTA, oedèmes (origine néphrologique ) Examen des fosses lombaires (tumeur rénal avec gros rein au toucher, dilatation, polykystose rénale) Examen des organes génitaux externes ( varicocèle gauche lors de tumeur du rein gauche, lésions épididymo testiculaires) Touchers pelviens ( TR pour lésion de la prostate avec induration au toucher , ou un blindage pelvien signe de tumeur de la vessie et TV pour les causes gynécologiques avec extension tumorale dans la vessie et blindage pelvien ) Examen de la miction et des urines (BU, 3 verres)

En Pratique (2) Examens complémentaires : Biologiques ECBU Créatinémie (cause rénale ) Protéinurie des 24 heures, cylindres hématiques Cytodiagnostic urinaire En fonctions contexte Gpe, rhésus, NFS, TP, TCA, plaquettes Marqueurs tumoraux Sérologie bilharzienne (en retour d’afrique , recherche œufs de Bilharzie Bilan phosphocalcique si cause lithiasique, oxalurie, cystinurie

En pratique (3) Examens morphologiques: Échographie rénale et voies urinaires: Tumeur rénale ou vésicale Lithiase Dilatation pyélocalicielle ASP (pour voir une lithiase ) Uro TDM (pour le diagnostic de lithiase , tumeur rénale , vésicale et urothéliale haute ) Cystoscopie Urètre, prostate, vessie Autres selon contexte Angio TDM (malformation vasculaire) Artériographie (diagnstique :malformation fistule et thérapeutique: embolisation)

Image de gauche : échographie de la vessie , il vaut mieux qu’elle soit pleine pour que l’examen soit plus sensible , on voit une excroissance signe de tumeur de la vessie . Image de droite : scanner avec produit de contraste qui moule la vessie , on a donc une zone hypo dense au niveau de la flèche qui signe une tumeur de la vessie .

Fibroscopie de vessie sur laquelle on voit apparaître un polype

Scanner avec produit de contraste du coté droit ( gauche sur l’image ) il y a une tumeur hétérogène avec thrombose de la veine cave et rénale .

Fin du cour non traitée avec diapo fournies par le prof Cas clinique Un homme de 63 ans se présente à votre consultation pour l’apparition d’urines colorées en rouge. Il s’agit de son premier épisode.

Question 1: Quels éléments de votre examen clinique recherchez-vous ?

Recherche signes associés : INTERROGATOIRE : Affirmer l’hématurie macroscopique, éliminer les diagnostics différentiels : Coloration alimentaire Coloration médicamenteuse Hémorragie de voisinage Coloration pathologique (plomb,mercure,urobiline) Antécédents : Personnels :traumatisme,affections néphrologiques, maladies urologiques, Intoxication tabac et expositions facteurs favorisants Voyage récent Prise médicamenteuse Recherche signes associés : Fièvre Signes fonctionnels urinaires Douleurs lombaires , pubiennes, osseuses EXAMEN CLINIQUE : Signes généraux : HTA, oedèmes Examen des fosses lombaires (gros rein) Toucher rectal Examen des organes génitaux externes (varicocèle) Bandelette urinaire 

Quels sont les examens paracliniques que vous demandez ?

ECBU (confirmer l’hématurie et éliminer une pathologie infectieuse) Fibroscopie uréthro vésicale (après contrôle ECBU et urines claires) Cytologies urinaires ( recherche cellules anormales) Etude morphologique (uro TDM : tumeurs voie excretrice, rénale, extension loco régionale) Bilan sanguin : NG, Créatinine,PSA

Le patient se présente aux urgences en rétention aigüe d’urines avec une fièvre à 38° C. L’ECBU réalisé 24 heures plutôt confirme l’hématurie et retrouve un E Coli avec un antibiogramme ci-joint : Ceftriaxone S Fluoroquinolone : Acide nalidixique R Ofloxaxine S Ciprofloxacine S Bactrim S Quelle prise en charge proposez-vous?

- Hospitalisation - Pose d’une voie veineuse - bilan sanguin et infectieux - Antibiothérapie Intra-veineuse parentérale bactéricide synergique bonne diffusion urinaire, large spectre secondairement adapté à l’antibiogramme (ex : B. Lactamines + Aminoside) -Surveillance pouls tension, température, -drainage vésicale par sonde double courant avec décaillotage - drainage cath sus pubien contre indiqué car suspicion de tumeurs vésicales

Le bilan paraclinique retrouve cette seule anomalie sur ce TDM Le bilan paraclinique retrouve cette seule anomalie sur ce TDM. Décrivez cette image.