Chapitre 20 Psychopharmacologie Chapitre 20 Psychopharmacologie

OBJECTIFS OBJECTIFS

1. Antipsychotiques 1. Antipsychotiques

Les antipsychotiques se répartissent en deux classes : typiques ou traditionnels ; atypiques ou nouveaux. L’efficacité des antipsychotiques typiques est comparable : seul le profil des effets secondaires permet de faire le choix de la molécule. Les antipsychotiques atypiques (clozapine [Clozaril], rispéridone [Risperdal]) se caractérisent par : une améliorée des symptômes négatifs ; moins d’effets nuisibles sur la cognition ; une diminution des effets extrapyramidaux. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.1 Indications 1.1 Indications De façon générale, les antipsychotiques bénéficient aux clients atteints de : Psychose ; Schizophrénie ; Troubles schizo-affectifs ; Troubles délirants. Les symptômes de la psychose se répartissent en trois catégories : Symptômes positifs ; Symptômes négatifs ; Symptômes cognitifs. L’augmentation de l’activité mentale et physique s’associe aux symptômes positifs (aug. dopamine). Les symptômes négatifs se manifestent par la diminution de l’activité physique et mentale (dim. sérotonine et noradrénaline). Les symptômes cognitifs résultent de la difficulté à organiser ses pensées, à assimiler les apprentissages et réaliser les fonctions d’exécution. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.2 Mode d’action 1.2 Mode d’action Les antipsychotiques bloquent les effets de la dopamine endogène. Il y a donc diminution des symptômes positifs liés à la psychose (hallucinations, idées délirantes, etc.). La puissance des antipsychotiques dépend de leur affinité avec les récepteurs de la dopamine de type D2. Les antipsychotiques atypiques bloquent les récepteurs de la dopamine et inhibent le recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline, il y a donc : I. Atténuation des symptômes négatifs ; Affect plat Apathie Pauvreté du discours Retrait social II. Atténuation du syndrome extrapyramidal ; Akathisie Dyskinésie tardive III. Amélioration de la fonction cognitive. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.2.1 Mode d’action : neurotransmission et physiologie Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.2.1 Mode d’action : neurotransmission et physiologie (suite) Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1. 2. 2. Mode d’action :. autres effets du blocage des récepteurs 1.2.2 Mode d’action : autres effets du blocage des récepteurs dopaminergiques D2 Les effets secondaires des antipsychotiques résultent aussi du blocage des récepteurs D2. Ces effets secondaires sont : Le syndrome parkinsonien Bradykinésie ; Rigidité ; Tremblements. Les réactions dystoniques spasmes des muscles de la langue ; spasmes des muscles des mâchoires ; spasmes des muscles des yeux et du cou. Le syndrome extrapyramidal akathisie ; dyskinésie tardive. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.3 Toxicité des antipsychotiques typiques Les antipsychotiques de faible puissance provoquent une sédation et une hypotension. Ceux qui de puissance élevée auront tendance à produire des symptômes extrapyramidaux. Les antipsychotiques typiques produisent aussi des effets anticholinergiques divers : sécheresse de la bouche ; vision trouble ; tachycardie ; rétention urinaire et constipation. On traite les symptômes extrapyramidaux à l’aide d’anticholinergiques d’appoint (Kemadrin et Cogentin). Voyons maintenant les : Effets secondaires extrapyramidaux : la dystonie aiguë ; le parkinsonisme induit par les neuroleptiques ; l’akathisie ; la dyskinésie tardive. Syndrome malin des neuroleptiques. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.3.1 Les symptômes extrapyramidaux Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.3.2 Le syndrome malin des neuroleptiques Le syndrome malin des neuroleptiques constitue une urgence médicale. Il se présente de manière bénigne ou apparaît de façon fulminante en 48 à 72 heures. Touche environ de 0,5 % à 1,4 % de la population sous antipsychotiques Il peut conduire à : l’infarctus ; l’insuffisance hépatique ; la destruction des tissus musculaires (myoglobine et CK) ; l’insuffisance rénale. Se caractérise par : de la rigidité musculaire ; de hyperthermie ; une altération de la conscience ; un dysfonctionnement du système nerveux. Les résultats de laboratoire comprennent : une leucocytose ; une augmentation de la créatine kinase (CK) une myoglobinurie. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.4 Tableaux et figure complémentaires Liste des antipsychotiques Effets secondaires associés au blocage des récepteurs Éléments de surveillance hématologiques de la clozapine selon le Réseau d’assistance et de soutien au Clozaril (RASC) Médicaments d’appoints pour traiter les effets secondaires extrapyramidaux Effets secondaires habituels des antipsychotiques atypiques Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.4.1 Liste des antipsychotiques Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.4.2 Effets secondaires associés au blocage des récepteurs Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.4.3 Éléments de surveillance hématologiques de la clozapine selon le Réseau d’assistance et de soutien au Clozaril (RASC) Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1. 4. 4. Médicaments d’appoints pour traiter 1.4.4 Médicaments d’appoints pour traiter les effets secondaires extrapyramidaux Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

1.4.5 Effets secondaires habituels des antipsychotiques atypiques Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

2. Antidépresseurs 2. Antidépresseurs

Il existe trois grandes familles d’antidépresseurs : Molécules indiquées pour soulager les états dépressifs, les troubles anxieux, le trouble obsessif-compulsif et certains troubles de l’alimentation. Il existe trois grandes familles d’antidépresseurs : Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ; Antidépresseurs tricycliques ; Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (ISRS). Ces molécules agissent de façon plus ou moins importante sur les neurotransmetteurs suivants : La sérotonine ; La noradrénaline ; La dopamine. Les molécules empêchent le recaptage et la destruction de ces neurotransmetteurs. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

2.1 Mode d’action des antidépresseurs Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) La monoamine oxidase se trouve dans les neurones présynaptiques du cerveau ; il s’agit d’une enzyme qui a pour but de détruire les neurotransmetteurs une fois leur action complétée. Les IMAO empêchent la destruction métabolique de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine en neutralisant l’enzyme monoamine oxydase. Ces molécules sont peu utilisées aujourd’hui. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

2.1 Mode d’action des antidépresseurs Antidépresseurs tricycliques Molécules qui prolongent l’action de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine. Ces molécules bloquent le recaptage de ces neurotransmetteurs. Le mécanisme d’action précis n’est pas bien connu. Molécules encore utilisées de nos jours, mais le premier choix revient aux inhibiteurs du recaptage de la sérotonine. Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (ISRS) Ces molécules agissent en bloquant le recaptage et la destruction de la sérotonine (blocage de la pompe à recaptage). Molécules de premier choix pour traiter les états dépressifs. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

2.2 Réponse à l’antidépresseur

2.3 Antidépresseurs : classe, posologie et indication

2.4 Temps de réponse aux antidépresseurs

ATTENTION – ATTENTION - ATTENTION Les antidépresseurs provoquent souvent un regain d’énergie et d’activité physique, mais l’idéation suicidaire persiste. Le client court à ce moment un très grand risque de passer à l’acte durant la seconde semaine du traitement.

2. 4. Effets secondaires des. antidépresseurs et 2.4 Effets secondaires des antidépresseurs et interventions de l’infirmière

3. Stabilisateur de l’humeur

Il existe deux grandes familles de stabilisateurs de l’humeur : Molécules indiquées pour soulager les symptômes de la maladie affective bipolaire. Il existe deux grandes familles de stabilisateurs de l’humeur : Lithium (sel de lithium) ; Anticonvulsivants (Epival et Tegretol). Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

3.1 Lithium Il s’agit d’un sel ionique du métal alcalin, le lithium. Le lithium est l’un des psychotropes les plus efficaces dans le traitement du trouble bipolaire. Environ 70 % à 80 % des clients atteints de ce trouble répondent au lithium à la fois dans le traitement des crises maniaques aiguës et en traitement d’entretien. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

3.1.1 Mode d’action Le lithium agit sur de nombreux neurotransmetteurs : la dopamine ; la noradrénaline ; la sérotonine ; l’acétylcholine ; l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). Il équilibre les taux de noradrénaline et de sérotonine dans la région du SNC qui participe aux réponses émotionnelles. Le lithium altère le transport des ions sodium et potassium a travers la membrane des cellules nerveuses et musculaires (réduction des influx nerveux). Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

3.1.2 Utilisation clinique et efficacité Le lithium se caractérise essentiellement par son index thérapeutique étroit : Il peut entraîner de graves effets toxiques. Il commande une surveillance rigoureuse (lithémie). La dose d’attaque varie entre 900 et 1 200 mg par jour en doses fractionnées. Les ajustements de la posologie s’effectuent en fonction des résultats des lithémies (q 12 h). La fenêtre thérapeutique du lithium oscille entre 0,5 et 1,2 mEq/L. Des taux de 0,8 à 1 mEq/L réduisent les rechutes et les hospitalisations chez les adultes. Les clients âgés répondent à de plus faibles concentrations (0,4 à 0,6 mEq/l) et sont généralement plus sensibles aux effets neurotoxiques des posologies plus fortes. Dans le traitement de la manie, la réponse initiale au lithium prend au moins une semaine (association temporaire d’un antipsychotique). Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

3.1.3 Bilan de référence du lithium Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

3.1.4 Concentrations de lithium et effets secondaires Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

ATTENTION – ALERTE - ATTENTION 3.1.5 Lithium : consommation du sel de table Le lithium est excrété par les reins. Son élimination dépend directement des facteurs liés au métabolisme du sodium et de l’eau. Un changement dans la consommation de sel qui agit sur les concentrations de lithium : L’augmentation de sel abaisse la concentration du lithium ; La diminution de sel élève les concentrations de lithium. ATTENTION – ALERTE - ATTENTION Il faut toujours déterminer s’il y a toxicité du lithium chez les clients qui deviennent ataxiques, dysarthriques ou dont l’état mental se modifie. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

L’EPIVAL doit être évité durant la grossesse 3.2 Anticonvulsivants et maladie affective bipolaire Deux anticonvulsivants employés à l’origine comme antiépileptiques s’utilisent de plus en plus fréquemment dans les troubles psychiatriques : la carbamazépine (Tegretol) ; le valproate (Epival). Pour le moment, le mode d’action de ces agents sur la neurobiologie psychiatrique n’est pas élucidé. Le valproate est tératogène et a été associé à la malformation du tube neural (spina bifida). L’EPIVAL doit être évité durant la grossesse Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

3.2.1 Anticonvulsivants utilisés en psychiatrie Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

3.2.2 Anticonvulsivants en psychiatrie : quelques réserves L’emploi des anticonvulsivants en psychiatrie augmente rapidement. La preuve de leur efficacité n’est pas absolue. Leurs effets secondaires et leur toxicité ont parfois de graves conséquences. Plusieurs nouveaux anticonvulsivants présentent une utilité dans le traitement du trouble bipolaire : la gabapentine (Neurontin) ; le lamotrigine (Lamictal) ; le topiramate (Topamax). Les essais ouverts et les exposés de cas, la plupart du temps chez les clients réfractaires aux traitements habituels, semblent indiquer que certains individus répondent positivement à ces molécules. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

4. Anxiolytiques et hypnotiques

non barbiturique et non benzodiazépine. Dans ce grand regroupement de molécules, on retrouve les familles des : barbituriques ; benzodiazépines non barbiturique et non benzodiazépine. Pour les besoins de cette leçon, la famille des benzodiazépines sera présentée avec plus de détails. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

4.1 Hypnotiques et agents anxiolytiques

4.2 Benzodiazépines : certaines indications Il s’agit d’une des classes de médicaments les plus consommées de toute la médecine. Elles comportent de nombreuses indications : soulager l’anxiété préopératoire ; provoquer la sédation ; relaxant des muscles squelettiques (myorelaxant) ; soigner l’état de mal épileptique (i.v. de Valium). À titre d’hypnotiques les benzodiazépines s’emploient pour traiter l’insomnie et les troubles anxieux. Le clonazépam (Rivotril) a été employé avec un certain succès dans le traitement du trouble bipolaire et en association avec le lithium chez les clients partiellement réfractaires. L’akathisie répond assez bien aux benzodiazépines. Le chlordiazépoxide (Librium) soulage les symptômes aigus du sevrage alcoolique. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

Les ions chlorures sont inhibiteurs. 4.3 Benzodiazépines : mécanisme d’action Le GABA est le principal neurotransmetteur inhibiteur du cerveau. Les récepteurs (GABA) qualifiés de neurotransmetteurs des benzodiazépines servent de portes aux ions chlorure. Le GABA ouvre ces canaux ioniques au chlorure dans les neurones. Il se produit alors une hyperpolarisation du neurone et une réduction la vitesse de décharge donc une inhibition de l’activité neuronale. Les ions chlorures sont inhibiteurs. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

4.4 Benzodiazépines : effets secondaires et réactions indésirables Vertige ; Somnolence ; Vision brouillée ; Hypotension orthostatique. Réactions indésirables : Risque de dépendance physique ; Accoutumance. Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.

4.5 Benzodiazépines : informations à fournir au client N ’est pas indiqué pour traiter le stress ou à long terme. Ne pas dépasser la dose prescite (risque d ’accoutumance). Éviter la consommation d ’alcool. Ne pas interrompre soudainement le traitement prolongé (sevrage). Groupe Beauchemin, Éditeur © 2003 — Ivan L. Simoneau, inf., Ph.D.