Dr Thomas L’Yavanc Le « 190 » - Jean Jaurès - Hôtel Dieu Le 31/01/2017 HSH et vie parisienne « Chemsex » et « Slam » Dr Thomas L’Yavanc Le « 190 » - Jean Jaurès - Hôtel Dieu Le 31/01/2017

Plan Quelles sont les consommations? Quelle est l’ampleur du phénomène? Quels sont les risques? Que peut-on faire en consultation? Efficacité des prises en charges?

Chemsex et Slam: Quelles sont les consommations? Quelle est l’ampleur du phénomène?

Rappel addicto: Olivenstein

LES DROGUES dites « RECREATIVES » WE DANCE WE FUCK Chemsex Slam WE TAKE DRUGS D’après une diapo du Dr Missonnier

LES DROGUES dites « RECREATIVES » Concept large! Les stupéfiants « classiques » Cannabis Hallucinogènes (« LSD ») Cocaïne (la « C ») Les amphétamines: Amphétamine (poudre= « speed ») Les dérivés amphétaminiques: MDMA (comprimé = « ecstasy »; poudre = « MDMA », « MD ») La méthamphétamine (« Tina » « yaba » « ice » « crystal meth ») Les nouveaux produits de synthèse (NPS): ils imitent les effets de différents produits illicites (ecstasy, amphétamines, cocaïne, cannabis, etc.), en ont des structures proches mais pas identiques, ce qui leur permet de contourner la législation sur les stupéfiants Les cannabinoïdes Les Phénéthylamines Les cathinones (dérivées de la cathinone extraite du Khat): « Sels de bains », « engrais » méphédrone (« 4MMC ») apparue en 2009 Autres: 4MEC, 3MMC, MDPD, NRG3,… … Les autres: Alcool, « poppers », GHB/GBL (« G »), kétamine (« K ») …

Les pratiques: définitions CHEMSEX = contraction des mots « chemical » (pour « chimique ») et « sexe » Utilisation de substances psychotropes ou de drogues avant ou pendant un rapport sexuel. SLAM = « claquer » en anglais: distinction sémantique communautaire pour se distinguer des toxicomanes IV (héroïne ou cocaïne) Chemsex avec injection intraveineuse de drogues Produits utilisés = Psychostimulants Initialement: cocaïne et crystal meth Depuis la fin des années 2000: nouvelles drogues de synthèse (cathinones +++) Comment? Sexualité de groupe (au début) Rencontre sur internet/application Smartphone: tri « chemsex » « sessions » organisées de plusieurs heures voire jours (souvent 48-72h d’affilée)

Les 3 produits les plus utilisées Increase self confidence Increase empathy Disinhibiting Increase sexual arousal Hallucinations Metamphetamin Tina Cathinons “Meph” GBL GHB Diapo du Dr P. Batel

Chemsex et Slam: ampleur du phénomène? Quelle est l’ampleur du phénomène?

« Chemsex » et « SLAM »: ampleur du phénomène?

Recreational drug use, polydrug use, and sexual behaviour in HIV-diagnosed men who have sex with men in the UK: results from the cross-sectional ASTRA study Daskalopoulou, Lancet HIV, 2014 Evaluation de la prévalence de l’utilisation de drogues récréatives dans les 3 derniers mois 2248 patients MSM VIH+ 8 centres de consultation en GB Du 1/02/2011 au 31/12/2012 1973 (89%) were white 1904 (85%) were on ART 1682 (76%) viral load < 50 copies/mL 1138 (51%) used recreational drugs in the previous 3 months: 529 (47%): three or more drugs 241 (21%): five or more. 68 (3%) : prévalence of injection

Chemsex chez HSH de 44 villes d’Europe en 2010 L’Yavanc, abstract soumis IAS 2017 Schmidt, International Journal of Drug Policy, 2016

Chemsex chez HSH de 44 villes d’Europe en 2010 L’Yavanc, abstract soumis IAS 2017 La ville d’origine est le principal facteur de risque de Chemsex Rechercher les causes structurelles de consommation production, trafic, distribution, disponibilité, normes locales, culture des drogues... Schmidt, International Journal of Drug Policy, 2016

Etude menée à Tenon: « Pratique du slam chez les HSH VIH+ » Objectifs de l’étude: Objectif principal: évaluer la prévalence de la pratique du « slam » chez les HSH VIH+ Objectifs secondaires: Décrire la population des « slameurs » Décrire les toxiques utilisés par les « slameurs ». Méthode: Étude monocentrique (SMIT Tenon), descriptive, déclarative. Menée en 2013 Questionnaire « toxiques » a été ajouté au logiciel de consultation (DIAMM): Quels toxiques avez vous déjà consommés? 11 classes/toxiques interrogés Pour chaque toxique déjà consommé: Consommation active ou sevrée? Si conso active: consommation intraveineuse ou autre? Avez-vous déjà pratiqué le slam? Oui ou Non 1 fois par an

Résultats (1/2): Prévalence du slam = 2,9% NB: 84,9% des HSH VIH+ ont eu un questionnaire saisi Paramètres HSH non slameurs HSH slameurs p   n = 1126 97,1% n = 34 2,9% Nationalité France 918 81,5% 28 82,4% NS Autre 208 18,5% 6 17,6% Age (en années) Moins de 30 61 5,4% 2 5,9% 30 à 50 614 54,5% 24 70,6% sup à 50 451 40,1% 8 23,5% Moyenne 48,80 (42,6 - 55) 44,10 (39,23 - 49,62) 0,00346 Durée de séropositivité (en années) 0 à 10 375 33,3% 14 41,2% supérieure à 10 751 66,7% 20 58,8% moyenne 16,5 (7 - 22,9) 13,2 (5,28 - 20,92) Stade OMS A 851 75,6% 29 85,3% B 45 4,0% 1 C 230 20,4% 4 11,8% Nadir du taux de CD4 0 à 199 400 35,5% 0,0211 200 à 499 547 48,6% 17 50,0% 500 ou plus 160 14,2% 11 32,4% 256 (135 - 408) 340 (232,5 - 534,25) 0,0134 Traitement antirétroviral non 31 2,8% oui 1095 97,2% 33 Dernier taux de CD4 27 2,4% 0,0% 284 25,2% 799 71,0% 26 76,5% 640 (478,25 - 835) 658,5 (505,5 - 799,25) Dernière charge virale VIH indétectable 917 81,4% détectable 209 18,6% Coinfection VHB (Ag HBs +) 80 7,1% Coinfection VHC (ac anti VHC +) 89 7,9% 3,97 e-10 Syphilis (TPHA positif) 246 21,8% 16 47,1% 0,00497

Evidence of a Large, International Network of HCV Transmission in HIV- Positive Men Who Have Sex With Men Van de Laar, Gastroenterology, 2009 Études philogénétiques Clusters de transmission du VHC chez les HSH. Mise en évidence un large réseau européen de transmission du VHC chez les HSH. La majorité de ces infections attribuées à des facteurs de risque permuqueux en contexte de pratiques sexuelles traumatiques. Slam?

Evolution prévalence du slam à Tenon 2013-2015   2013 2014 2015-2016 n % File active HSH VIH + 1348 100% 1417 1378 Questionnaire rempli oui 1121 83,16% 1070 75,51% 1071 77,72% non 227 16,83% 347 24,49% 307 22,28% Pratique du slam 35 3,12% 44 4,11% 55 5,14% 1086 96,88% 1026 95,89% 1016 94,86% T L’Yavanc, SFLS 2016

Pratiques sexuelles et usages de substances psychoactives : l’enquête au 190 (Dr Gosset) Evaluation des consommations de substances psychoactives: Juin 2016 auto questionnaires anonymes consultants pour une demande de check-up IST/VIH ou un suivi VIH 120 questionnaires: Majoritairement âgés de 25 à 44 ans et actifs professionnellement La moitié VIH +, 7 prep parmi les VIH – La plupart multipartenaires Psychoactifs en contexte sexuel = 49.2% des répondants OH/cannabis: 15.8% MDMA/cocaïne/GHB: 10.8% Cathinones: 22.5%, Gosset, SFLS, 2016

Cathinones : 22.5% (27 patients) VIH+ = 63% Polyconsommation : 24/27 : MDMA et/ou GHB et/ou cocaïne et alcool/cannabis 10/27 : kétamine 8/27: méthamphétamines / crystal 24/27 consomment plusieurs drogues en même temps Slam = 9 patients soit 7.5%de la file active 5 VIH+, 2 VIH - sous PreP (sur les 3) Fréquence de consommation : 2-3 fois par semaine: n=1/27 2-4 fois pa rmois: n=16/27 1-3fois sur les 3 derniers mois: n=10/27 Gosset, SFLS, 2016

Cathinones : 22.5% (27 patients) Consomment avec: partenaires réguliers: 51.8% (n=14) partenaires occasionnels: 40.7% (n=11) Partouzes: 55.5% Seuls: 22.2% Que vous apporte les drogues au cours des rapports sexuels? Plaisir différent : 88.9% (n=24/26) Plus de plaisir : 74.1% (n=20/26) Plus proches de vos partenaires : 70.4% (n=19/26) Autorise des pratiques plus hard : 70.4% (n=19/26) Plus performant : 55.5% (n=15/26) Plus de facilité à trouver des partenaires : 50% (n=13/26) Partenaires paraissent plus séduisants : 50% (n=13/26) Sentiment d’appartenir à un groupe/communauté : 33.3% (n=9/26) Gosset, SFLS, 2016

Cathinones : 22.5% (27 patients) Relations sexuelles sans produits : Jamais : 11.5% (n=3/26) Rarement : 30.8% (n=8/26) Parfois : 26,9% (n=7/26) Le plus souvent : 30.8% (n=8/26) Satisfaction au cours des rapports sexuels sans produits : Oui et le plaisir est identique : 0% (n=0/24) Oui mais le plaisir est différent : 66.7% (n=16/24) Non moins satisfaisant : 29.2% (n=7/24) Non pas de plaisir : 4.2% (n=1/24) Gosset, SFLS, 2016

Chemsex et Slam: Quelles sont les risques? Quelle est l’ampleur du phénomène?

LES EFFETS NON RECHERCHES Liés aux produits: Dépendance: Descentes (utilisation d’autres produits pour gérer) Tolérance et augmentation des doses Craving +++ Syndrome de sevrage Complications psychiatriques Aiguës: passages à l’acte agressifs, paranoïa (MDPV) Chroniques: troubles de l’humeur Complications sociales: Désocialisation, perte d’emploi Surdosages (« G-hole », « K-hole ») Overdoses mortelles Interactions médicamenteuses Liés aux injections: VIH, Hépatites (VHC) Complications locales des injections Liés aux pratiques sexuelles: IST: syphilis, LGV, VHC…

Effects and risks associated with novel psychoactive substances Effects and risks associated with novel psychoactive substances. Hohmann N. Deutsches ärzteblatt international, 2014

du Dr Missonnier

Chemsex et Slam: Que faire en consultation? Quelle est l’ampleur du phénomène?

Dépister les consommations +++ Questionnaire: aucun spécifique… Dosages: compliqués en routine… Interroger les patients +++ exemple à Tenon: questionnaire systématique en consultation intégré au logiciel de consultation

Rechercher les critères d’addiction

Quelques « trucs » Votre sexualité est elle satisfaisante? Avez vous une sexualité sans drogue? Consommez vous de plus en plus de drogues? Les drogues ont elles modifié vos pratiques sexuelles? Avez vous l’impression de « perdre le contrôle » ? Les produits vous coutent-ils de plus en plus cher ? Endettement? Avez- vous manqué des jours de travail à cause des drogues ? Avez vous fait des « bad-trips » sous produits? Des pertes de connaissance (« G-hole », « K-hole »)? Etes vous plus agressif, angoissé, déprimé?

Que peut-on faire en consultation? Identifier les patients: Interroger les consommations de produits Interroger les pratiques sexuelles Rechercher les comorbidités psychiatriques Rechercher les poly-consommations Rechercher les complications: Dépendance Complications somatiques / psychiatriques Complications sociales Dépister les pathologies associées (IST et VHC+++) Informer sur les risques: Molécules et effets Proposer des méthodes de RDR: Modalités d’injection (asepsie, seringues personnelles, techniques d’injection) Prises de risque sexuel (préservatif, gants) Proposer une prise en charge spécialisée: « 190 », Hôpital Marmottan (75017), Clinique Montevideo (Boulogne), Paul Brousse (Villejuif)… D’un point de vue thérapeutqiue: Si patient séronégatif: PreP+++ Si patient séropositif: adapter le traitement antirétroviral

Interactions drogues et ARV Bracchi, AIDS, 2016: Increasing use of party drugs in people living with HIV on antiretrovirals: a concern for patients safety

Interactions drogues et ARV The major risk for a drug–drug interaction is when using ritonavir- boosting or cobicistat-boosting agents, and maybe some nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. The persistent and significant underrecognition by healthcare workers of recreational drug use in patients receiving cART represents, in our view, the greatest barrier to limiting avoidable harm. Bracchi, AIDS, 2016: Increasing use of party drugs in people living with HIV on antiretrovirals: a concern for patients safety

Chemsex et Slam: efficacité des prises en charge? Quelle est l’ampleur du phénomène?

Prise en charge chemsex / slam au «190 » Méthode: Analyse rétrospective des patients ayant eu un recours pour chemsex au 190 de 2013 à 2016 Recueil de la fréquence de consommation: À la première et à la dernière consultation quotidienne / hebdomadaire / mensuelle / trimestrielle / occasionnelle / stop Définition des patients ayant eu un suivi: 3 consultations minimum (addicto psycho ou psychiatrique) et 3 mois minimum de suivi L’Yavanc, abstract soumis IAS 2017

Prise en charge chemsex / slam au «190 » 144 patients ont consulté pour chemsex 1120 consultations addicto / psycho-sexo / psychiatriques Hommes = 100% , âge moyen 39 ans, 59% VIH + Slam = 45% Fréquence de conso: 2/3 quotidien ou hebdomadaire 79 ont initié un suivi: Age moyen 39, 63% VIH + Slam =54% Fréquence de conso: ¾ quotidien ou hebdomadaire Qualité du suivi: Multidisciplinaire à 67% Dont addicto = 89% and psycho-sexo 73% et psychiatrique Durée moyenne: 14 mois et 12 consultations Efficacité du suivi: Diminution de fréquence de conso = 39% Arrêt de conso : 9.9% L’Yavanc, abstract soumis IAS 2017

CONCLUSION Au carrefour de plusieurs spécialités: Addictologie (poly-consommation) Maladies infectieuses (IST VIH VHC) Psychiatrie (comorbidités sous jacentes?) Interroger les patients sur leurs consommations: Pratique difficile à identifier Rarement spontanément révélée par les patients Patients HSH sans caractéristique spécifique Le chemsex est un phénomène massif au sein de la communauté HSH Le slam est un phénomène minoritaire au sein de la communauté HSH En expansion? Risque infectieux élevé notamment avec le slam VHC+++ Prise en charge complexe mais possible

Merci