Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) service de pneumologie Hôpital Ambroise Paré

Définitions

Définitions Bronchite chronique Emphysème BPCO Toux + expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans Emphysème Elargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux au-delà d’une bronchiole terminale BPCO Obstruction permanente et progressive des voies aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme

Définitions Bronchite chronique Emphysème BPCO Toux + expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans Emphysème Elargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux au-delà d’une bronchiole terminale BPCO Obstruction permanente et progressive des voies aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme

Bronchiole Alvéoles 1 Alvéoles normales 2 Poumon emphysémateux : « élargissement des espaces aériens distaux au-delà d’une bronchiole terminale » SCHEMA SIMPLIFIE EMPHYSEME

SCANNER EMPHYSEME De gauche à droite, scanner thoracique chez un sujet normal, chez un patient souffrant d’un emphysème diffus, chez un patient souffrant d’un emphysème bulleux.

Définitions Bronchite chronique Emphysème BPCO Toux + expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans Emphysème Elargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux au-delà d’une bronchiole terminale BPCO Obstruction permanente et progressive des voies aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme

Définitions BPCO : les mots « clés » de la définition : Obstruction : Cf premier cours Les EFR montrent un trouble ventilatoire obstructif (TVO) défini par un rapport VEMS/CV < 70% Permanente : Par opposition à l’asthme (cf 1er cours) Le TVO est « fixé » : pas ou incomplètement réversible Progressive : Le TVO, dont l’importance est mesurée aux EFR par le VEMS, s’aggrave avec l’âge. Cette aggravation peut être accélérée en cas de poursuite du tabagisme. Tabagisme ( cause la plus fréquente mais aussi certaines expositions)

BPCO : une obstruction progressive des voies aériennes…

Rapports entre bronchite chronique, emphysème et BPCO L’«étape» bronchite chronique n’est pas obligatoire ; l’absence de bronchite chronique n’élimine pas le diagnostic de BPCO Un patient qui a une BPCO (maladie) peut avoir plus ou moins d’emphysème (lésion anatomique). On peut parfois observer de l’emphysème sur le scanner d’un patient dont les EFR ne montrent pas (encore) de TVO…

Définitions Insuffisance respiratoire chronique : Etape « ultime » de l’évolution de la BPCO Mais aussi d’autres maladies respiratoires Diagnostiquée sur les gaz du sang hypoxémie chronique < 70 mmHg + perturbations de la fonction respiratoire C’est une définition théorique qui n’a pas d’implications pratiques, contrairement à…

Définitions insuffisance respiratoire chronique grave En air ambiant Au repos Mesures répétées (intervalle ≥ 3 semaines) A distance d’un épisode aigu PaO2 < 55 mmHg ou 60 mmHg + IVD ou polyglobulie -> c’est le seuil pour la prescription d’une oxygénothérapie de longue durée

Quizz 1 Quelle est la bonne définition de la bronchite chronique : A. Toux et expectoration chroniques ≥ 10 ans B. Toux et dyspnée pendant au moins 2 ans C. Toux et expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans D. Toux et expectoration ≥ 2 mois/an ≥ 3 ans

Quizz 2 Vrai ou faux ? A. Emphysème et BPCO sont des synonymes B. L’emphysème est la phase ultime de la BPCO C. L’emphysème fait toujours suite à la bronchite chronique D. L’emphysème est une lésion anatomique souvent observée dans la BPCO

Quizz 3 Quels qualificatifs sont vrais lorsque l’on parle de l’obstruction des voies aériennes dans la BPCO : A. c’est une obstruction intermittente B. c’est une obstruction réversible C. c’est une obstruction permanente D. c’est une obstruction stable E. c’est une obstruction progressive

Quizz 4 Comment faire le diagnostic d’une insuffisance respiratoire chronique grave ? A.Par l’interrogatoire et l’examen clinique B.Par un gaz du sang C.Par au moins 2 gaz du sang à l’état stable D.Par au moins 2 gaz du sang dont un doit être prélevé lors d’une exacerbation de la BPCO

Quizz 5 Quel est le seuil de la PaO2 pour l’insuffisance respiratoire chronique grave ? A.55 mmHg ? B.58 mmHg ? C.70 mmHg si des conditions supplémentaires sont remplies ? D.60 mmHg si des conditions supplémentaires sont remplies ?

Epidémiologie

BPCO 90% des cas d’insuffisance respiratoire chronique Mais insuffisance respiratoire chronique et BPCO ne sont pas synonymes Il existe des BPCO peu sévères sans insuffisance respiratoire chronique Il existe des insuffisance respiratoires chroniques d’autre cause que la BPCO

Epidémiologie 5-10% des adultes pays industrialisés 3,5 millions de personnes en France 100000 sont au stade d’insuffisance respiratoire chronique grave Au moins 16000 morts/an -> fréquent ++++

Facteurs de risque Le tabac domine tous les autres facteurs 20% des fumeurs auront un TVO 50% des fumeurs ≥65 ans ont une BPCO Autres facteurs : pollution intérieure et extérieure… Facteurs génétiques : déficit en alpha-1 antitrypsine -> emphysème précoce et grave

Rôle du tabac (bis)

Quizz 6 Si vous ne devez retenir qu’un seul facteur de risque pour la BPCO, ce sera : A.la pollution B.l’âge C.le tabac D.l’alcool E.le déficit en alpha-1 antitrypsine

Diagnostic

Diagnostic Clinique : Confirmation par les EFR Âge (plutôt à partir de 50 ans), tabac Symptôme le plus important : la dyspnée chronique ++ +/- : toux, expectoration Confirmation par les EFR

Dyspnée chronique Dyspnée : Gêne respiratoire subjective Perception anormale et désagréable de la respiration Dyspnée aigue Phénomène d’apparition récente D’apparition brutale ou d’aggravation rapide Dyspnée chronique : l’inverse !

Le plus souvent à l’effort Pas toujours bien corrélée à la gazométrie Dyspnée chronique Le plus souvent à l’effort Pas toujours bien corrélée à la gazométrie Plusieurs modes d’évaluation : Auto-évaluation : EVA… Scores : NYHA, Sadoul… Buts : « mesurer la dyspnée » et en suivre l’évolution

Classes NYHA (New York Heart association) Score de Sadoul Classes NYHA (New York Heart association) I : patients sans limitation d’activité II : patients avec une limitation d’activité légère à modérée, confortables au repos et lors d’efforts modérés III : patients avec une limitation d’activité marquée, confortables uniquement au repos IV : patients qui doivent être au repos complet, confinés au lit ou au fauteuil, la moindre activité est source de dyspnée, des symptômes surviennent au repos

Diagnostic : examen physique Peut-être normal en période stable, surtout dans les formes peu sévères On peut trouver plusieurs « morphotypes » de patients : obèses ou dénutris Patient emphysémateux sévère « typique » : Distension du thorax Frein expiratoire Expiration à lèvres pincées…

Exemple : BPCO sévère avec insuffisance respiratoire chronique La dénutrition dans la BPCO est un facteur de mauvais pronostic.

Diagnostic : EFR Trouble ventilatoire obstructif VEMS/CV < 70% VEMS plus ou moins diminué selon le stade de la BPCO Pas de réversibilité ou réversibilité incomplète Parfois distension thoracique : Volumes « non mobilisables » augmentés

Evolution

Evolution Déclin du VEMS émaillé d’exacerbations (dites « décompensations » si sévères) -> hospitalisations Décès par insuffisance respiratoire, cause cardio-vasculaire ou cancer

Stade de la BPCO

Score pronostic de BODE

Phénomène de déconditionnement

Traitement

Traitement Sevrage tabagique ++++++ : C’est le seul traitement qui ralentit le déclin du VEMS Bronchodilatateurs en fonction de la sévérité de la BPCO Prévention des surinfections par la vaccination (grippe, pneumocoque) Oxygénothérapie de longue durée si insuffisance respiratoire chronique grave Réhabilitation

Bronchodilatateurs Traitement « de fond » : Bronchodilatateurs longue durée d’action +/- corticoïdes inhalés Donc c’est l’inverse de l’asthme (Csi +/- bronchodilatateurs de longue durée d’action) Exemples : Spiriva… Foradil, onbrez, oslif, serevent… symbicort, seretide.. Importance de l’observance et de la technique de prise Rôle infirmier dans l’éducation +++

Beta 2 mimétiques et anticholinergiques Formotérol (ex: foradil, novolizer..) Salmétérol ( serevent) Indacaterol ( ex onbrez) Ipatropium ( spiriva)

Associations CSI+ beta2 LA Associations fixes. Simplifient la prise du ttt de fond Effets secondaires associés. Formotérol+ budésonide ( symbicort) Salmétérol+fluticasone ( sérétide) Formotérol+ béclométhasone ( innovair)

Bronchodilatateurs Traitement « de crise » : Bronchodilatateurs de courte durée d’action A domicile : bricanyl turbuhaler, ventoline, airomir… A l’hôpital : nébulisations

Réhabilitation Prise en charge globale, pluridisciplinaire, de la BPCO : optimisation du traitement pharmacologique aide à l’arrêt du tabac réentraînement à l’exercice (cf diapo sur le déconditionnement) kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique prise en charge psychosociale éducation prise en charge nutritionnelle (la dénutrition est de mauvais pronostic)

Réhabilitation En pratique : Sorte de « stage » Qui peut avoir lieu en externe Ou lors d’une hospitalisation dans un centre spécialisé Durée de quelques semaines

Quizz 8 Vrai ou faux : A.L’oxygénothérapie de longue durée ralentit le déclin du VEMS B.Les vaccins sont contre-indiqués chez les BPCO C.Seuls certains BPCO doivent avoir une oxygénothérapie de longue durée D.Les stages visant à lutter contre le déconditionnement s’appellent la rééducation

Exacerbation de BPCO Définitions : Exacerbation : aggravation des symptômes respiratoires (dyspnée +/- toux, expectoration) d’un patient atteint de BPCO par rapport à son état habituel Décompensation : exacerbation sévère=mettant en jeu le pronostic vital

Signes de gravité Ils ne sont pas spécifiques de la BPCO Ce sont les signes d’insuffisance respiratoire aigue (cf) A noter le risque d’hypercapnie particulièrement important chez ces patients Exacerbation grave Mesures thérapeutiques urgentes

Causes d’exacerbation de BPCO Bronchite/pneumonie : le plus fréquent +++, pas forcément d’origine bactérienne Embolie pulmonaire Œdème pulmonaire Traumatisme thoracique Médicaments dépresseurs respiratoires : certains anxiolytiques (benzodiazépines), certains antalgiques (morphine)… Pneumothorax

Diagnostic étiologique d’une exacerbation Interrogatoire et examen clinique : arguments en faveur de ces différentes causes ? Notamment : expectoration abondante et/ou purulente ? Radiographie de thorax Bilan biologique : inflammation ? Marqueurs cardiaques… ECG

Traitement des exacerbations de BPCO Dès les urgences Corriger l’hypoxémie : oxygénothérapie nasale Diminuer l’obstruction bronchique : broncho-dilatateurs Béta-2 mimétiques : bricanyl ou ventoline Atropiniques : atrovent Exemple de prescription : Bricanyl + atrovent : 3 nébulisations en 1h avec un débit d’air de 6-8L Attention : dans l’asthme, le gaz utilisé est l’oxygène

Problème de l’oxygénothérapie Risque d’aggravation de l’hypercapnie chez un patient BPCO lors de la mise sous oxygène Mais rique d’arrêt cardiaque hypoxique si hypoxie trop profonde Donc monitorage de la saturation ++ et définir une saturation « cible » (≈90% pour BPCO sévère)

Traitement des exacerbations de BPCO Pour la suite du traitement (en salle) Traitement de la cause : souvent antibiothérapie Améliorer le drainage bronchique : kinésithérapie respiratoire Parfois corticoïdes per os (plutôt si pas de facteur déclenchant retrouvé) Nutrition Parfois : Nécessité d’une ventilation non invasive (VNI) ou invasive (intubation) -> réanimation

Quizz 9 Vrai ou faux : A.Pour poser le diagnostic d’exacerbation il faut forcément que le patient tousse B.Décompensation et exacerbation sont synonymes C.L’embolie pulmonaire est la cause la plus fréquente d’exacerbation D.Les BPCO doivent éviter le paracétamol, qui peut entraîner des exacerbations

Quizz 10 Vrai ou faux : dans l’exacerbation de BPCO A.Les nébulisations de broncho-dilatateurs font partie du traitement B.La saturation « cible » doit être > 95% C.Les antibiotiques sont systématiques D.Les corticoïdes sont systématiques E.La kinésithérapie respiratoire doit être mise en œuvre dès les urgences

Conclusion Pathologie très fréquente première cause d’insuffisance respiratoire chronique Motif fréquent de consultation, d’hospitalisation Connaître les signes de gravité de l’exacerbation et le traitement d’urgence