Isabelle Durand-Zaleski (dossiers de lIEPS, 2008) Durbuy 29 Mai 2010 Protocoles et pratiques médicales: vraies et fausses sécurités

Sécurité et protocolisation Dans différents secteurs Risque varie de (marins pêcheurs) à (aviation civile) Médecine: environ Quelles sont les raisons de ces différences?

Aviation safety triangle

Comment réduire les risques systémiques? Limitation de la performance Réduction de lautonomie des acteurs Pour réduire les risques en deçà de il faut passer de lartisanat à lindustrie Ce nest pas forcément souhaitable ni souhaité par les acteurs du système de soins

Why do doctors use treatments that do not work. BMJ 2004;328: Clinical experience Over-reliance on a surrogate outcome Natural history of the illness Love of the pathophysiological model (that is wrong) Ritual and mystique A need to do something No one asks the question Patients' expectations (real or assumed)

Elaborer des protocoles Cartographies des risques Protocoles pour les risques qui le justifient Le protocole est-il applicable? Quels sont les obstacles: conflits dobjectifs Pression pour des objectifs de performance Ressources insuffisantes

Principes qui assurent le bon fonctionnement des protocoles Répond à un besoin réel, amélioration visible Prévoir les ressources supplémentaires nécessaires Evaluer les risques de contournement Imaginer les conséquences dun non respect Anticiper les conflits possibles

Protocoles et résilience Les protocoles peuvent rendre difficile / impossible la réaction adaptée à des situations imprévues ou exceptionnelles Augmentent la sécurité globale mais réduisent lentraînement des opérateurs Faire des protocoles pour le samedi soir et non pour le mardi matin

Deux exemples Erreur transfusionnelle Accident de radiothérapie (Epinal)

Cas clinique Femme 78 ans fracture avant bras Urgentiste appelle le chirurgien, surveillante, anesthésiste Anesthésiste occupé (2 autres interventions en cours) Surveillante prépare le bloc pour le plâtre 1 des interventions en cours saigne Demande de sang Dispute surveillante brancardier Impatience de lorthopédiste (30 juin)

Cas clinique, 2 La patiente arrive au bloc (à jeun) Lanesthésiste vient lévaluer Linfirmière anesthésiste demande le sang pour lautre lintervention en cours Lanesthésiste fait la vérification de la comptabilité pour lautre intervention Pendant ce temps la patiente boit Confusion des deux groupes sanguins Erreur transfusionnelle ABO dans lautre bloc

Accidents dEpinal Radiothérapie avec modulation dintensité 1 seul radio physicien Environ 700 patients traités par an Erreur de saisie dans le logiciel Erreur de calcul dans la dose délivrée Surdosage 30% chez 24 patients Premiers symptômes en janvier 2005

Accidents dEpinal, 2 Août 2005 changement de logiciel Septembre 2005 la Direction est informée Juillet 2006 les autorités nationales sont informées et envoient une mission sur place

Accidents dEpinal: les constats Logiciels en anglais, sans traduction disponible Pas de formation correcte des manipulateurs Dossiers des patients incomplets Révocation médecins et physicien 2007

Accidents dEpinal: nouvelles investigations Mise à jour derreurs de dose remontant aux années 1980 Changement de technique qui impliquait de changer la formule de calcul de dose Le physicien avait fait une erreur dans la formule Sans vérification ensuite par dosimétrie in vivo

Accidents dEpinal: les suites Prise en charge des patients dans le CLC de Nancy Controverse car le CH dEpinal avait été accrédité par la HAS lannée précédente Débat sur le rôle de laccréditation et du lien entre accréditation, risque et qualité des soins

Protocole et decision supports Cohérence des décisions Respect des RPC Réduction des erreurs de prescription et de la iatrogénie Prévoir des solutions aux défauts des RPC

Protocoles et responsabilité Règles vs normes Les protocoles sont du domaine de la norme Représentent les données actuelles de la science Si on ne suit pas les protocoles (RPC) il faut le motiver Suivre un protocole nassure pas une protection systématique

Protocoles et dépenses de santé Assurance maladie DAM et profils de médecins CAPIs

Conclusion: adaptation au contexte Situation simple: recette oui/non Situation complexe: algorithmes de décision en situation dincertitude Knowledge Experience Technology Clinical judgement Patient characteristics