MONTPELLIER-PHILADO 4 décembre 2008 La prise en charge des adolescents difficiles Une expérience à Besançon Franche-Comté « Comment préserver la continuité du soin dans la discontinuité des institutions » Un maillage, une articulation entre institutions Professeur Paul BIZOUARD (Ex. Chef de service de psychiatrie infanto-juvénile au CHU) Patrick MORIN (Cadre de santé) Sylvaine TRAHIN (Infirmière)

HISTOIRE : L’EXISTANT 1990 : à Besançon (120 000 hbts Intersecteur 300 000 hbts) un CHU - 15 lits d’hospitalisation temps plein pour adolescents - 2 lits d’hospitalisation Mère + enfant individualisés au sein du service de Psychiatrie de l’Adulte un centre éducatif habilité, un foyer d’action éducative PJJ Limitations : difficultés dans un projet de soin institutionnel de faire cohabiter des adolescents de pathologies très diverses éducation et/ou Soin durées de séjour prolongées passages +/ou/- faciles

QUELLE ALTERNATIVE POSSIBLE A L’HOSPITALISATION ? Entre foyers éducatifs et hôpital, on constate de fréquents allers et retours. Parfois dans l’exclusivité de l’un par rapport à l’autre = des allers sans retour.

IL N’Y A PAS D’ALTERNATIVE A L’HOSPITALISATION CLASSIQUE Si intensité de la pathologie - Délire, mélancolie, catatonie… Si nécessité de prise de distance du milieu de vie habituel - TCA, phobie scolaire… Si nécessité de soins très spécialisés - Réanimation, isolement, contention, dans un milieu sécurisé Si moments critiques dans un lieu éducatif - Famille ou institution

Il reste des indications exceptionnelles d’accueil, par une équipe dans un lieu hospitalier Si ce lieu existe comme recours possible dans ces indications, on peut envisager des alternatives, pour d’autres cas, à d’autres moments.

IL Y A DES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION Mais il n’existe pas de lieu unique, capable d’accueillir toute la misère des adolescents en grande souffrance psychique. Chez l’adolescent en mal d’indépendance, un lieu que les adultes voudraient totalement adéquat risque d’être vécu comme persécuteur. Il y a peut être intérêt à proposer à certains adolescents particulièrement difficiles, des lieux d’accueil, multiples, différenciés, fonctionnant en réseaux, dans la complé- mentarité et la continuité de la prise en charge.

CREATION EN 2000 : UNITE PILOTE MEDICO EDUCATIVE POUR ADOLESCENTS 1997 : Conférence Régionale de Santé : Projet privilégiant l’accueil des Adolescents en grande souffrance psychique Une structure d’hébergement 8 places + 5 places d’accueil à temps partiel Extra hospitalière – unité du centre éducatif habilité Construction partenariale : PJJ Conseil général sous l’égide de l’ARH CHU Association Sauvegarde de l’Enfance et de l’Adolescence (ADDSEA) CRAM Pour des adolescents confiés par le Conseil général, ou le Juge des enfants en accord négocié avec les parents

L’UMEA La Sauvegarde de l’Enfance fournit : une grande maison dans la ville une équipe Éducative : 1 Responsable de service 5 Educateurs 1 Maîtresse de maison Le CHU fournit : une équipe médicale - 1/2 PH - 4 Infirmiers - le cadre de santé d’Espace Accueil Adolescents + 1 Psychologue à 1/3 temps

U.P.M.E.A. – BESANCON - FRANCE 7 Adolescents de 14 à 18 ans en internat, garçons et filles ± 5 Adolescents accueillis pour des temps de jour dans la semaine (éventuellement) 1 jeune majeur dans appartement extérieur  Présentant des troubles du comportement (inhibition, repli, ruptures, auto- ou hétéro- agressivité...)

U.P.M.E.A. – BESANCON - FRANCE Manifestant une souffrance psychique ± évidente : qui puisse se parler un minimum Nécessitant un soin dans la durée (3 mois renouvelables)  à distance du milieu familial qui peut être plus ou moins impliqué,  dans un milieu éducatif contenant  et ouvert sur la reprise d’activités extérieures

ADMISSIONS A L’UMEA Prononcées en commun Par le Directeur du Centre Éducatif et le Médecin Psychiatre de l’Unité l’Aide sociale à l’enfance ou le Juge des enfants Prise en compte des besoins de la famille et de l’enfant Une fois sur deux à partir d’un séjour hospitalier : Hospitalisation Adolescents classique (Pasteur) Espace Accueil Adolescents

2003 ESPACE ACCUEIL ADOLESCENTS Au sein de l’hôpital général (Semi) Urgence, courts séjours, évaluation, orientation 7 lits + un isolement possible Partenariat, convention CHU - C.H. NOVILLARS Cadre de Santé PH détaché du C.H. ½ PH 12 Infirmiers Assistante sociale Psychologue 2 x ½ temps Éducateur Secrétaire Sous la responsabilité médicale du chef de service du CHU

UNE TELLE EXPERIENCE N’EST PAS NOUVELLE… Notre travail, dans la réalité quotidienne, est soutenu, alimenté par une réflexion théorique en référence aux travaux d’illustres prédéces-seurs : - Anna Freud - Aichhorn - Bettelheim - Winnicott - Bion - Flavigny - Racamier - Gilbert Diatkine et Claude Balier

Projet de soin par le praticien hospitalier (détaché du CHU) avec l’équipe soignante et éducative Fonctionnement institutionnel Temps de rencontres institutionnelles formalisées Temps de contacts et de rencontres préliminaires à l’admission Deux réunions hebdomadaires d’équipe pluridisciplinaire Réunion de l’équipe avec tous les jeunes une fois par mois Rencontre avec les représentants de l’équipe soignante éducative avec un des jeunes (1 tous les 15 j et à la demande) Participation aux réunions de synthèse hebdomadaires du service de psychiatrie  Suivis individuels extérieurs à l’institution

DISCONTINUITE DES INSTITUTIONS Du côté du soin : ESPACE ACCUEIL ADOS : 7 lits Crise, ½ Urgence, Courts séjours HOSPITALISAITON CLASSIQUE (PASTEUR) : 15 lits Pathologie psychiatrique identifiée, Moyenne durée UNITE MEDICO EDUCATIVE ADOLESCENTS : 8 places Troubles du comportement Soins + Éducation, dans la durée…..

DISCONTINUITE DES INSTITUTIONS Du côté éducatif : Foyer d’Action Educative Centre Educatif Accueil habilité Maison Educative à Caractère Social Foyer de l’Enfance Institut Thérapeutique Educatif et Pédagogique Placement Familial…..

CONTINUITE DES PRISES EN CHARGE Du côté du soin : - Un cadre de santé, des médecins multisites - Des mobilités possibles de patients, de soignants - Des liens entre équipes : Réunion hebdomadaire - Un responsable médical fédérateur qui se déplace et fait du lien d’une institution à l’autre

CONTINUITE DES PRISES EN CHARGE Du côté éducatif : Possibilités de régulation CEA : Dispositif pluriel 2 foyers, 1 SAES, 1 CER et 1 UMEA , Sauvegarde de l’Enfance : MECS, ITEP Conseil général : GTO

ELARGISEMENT DU PARTENARIAT Urgences Pédiatriques, Psychiatriques La Maison des Adolescents (création 2006 – C.H. Novillars) accueil orientation en Amont, le centre de guidance en Aval,…. Pour des suivis ambulatoires Soignants communs + groupe de suivi d’abuseurs sexuels ITEP, Foyers Enfance : prises en charge partagées Services de psychiatrie d’Adulte (> 16 ans) si possible Allers, Retours momentanés

UMEA en 8 ans d’existence 110 adolescent(e)s – accueillis : - ½ sur demande médicale (après une hospitalisation en psychiatrie) - ½ sur demande sociale ou judiciaire 12 admis chaque année 20 suivis annuellement Durée moyenne de séjour 13 mois Devenir comparable aux autres adolescents placés en foyer éducatif

Un ETAT D’ESPRIT PARTAGE (RE) FAIRE DES LIENS Une VOLONTE