La thérapie d’acceptation et d’engagement dans le rétablissement de troubles mentaux graves Alexandre Benoit, inf. M.Sc. Conseiller clinicien en soins infirmiers Hôpital Louis-H. Lafontaine

Plan de la présentation Historique des thérapies comportementales. Principes de la thérapie d’acceptation et d’engagement. Présentation de la recherche. Conclusion.

Historique des thérapies comportementales La thérapie comportementale La thérapie cognitive comportementale La troisième vague de thérapie comportementale La pleine conscience

1. La thérapie comportementale Utilisée des années 1950 à 1980. Basée sur des principes d’apprentissage (conditionnement répondant, conditionnement opérant) But: réduire la sévérité ou éliminer les problèmes comportementaux. Exemple: économie de jetons Conditionnement répondant: Aussi appelé conditionnement classique, ce concept a été mis en lumière par Ivan Pavlov au début du XXe siècle. Il s’agit d’un processus d’apprentissage dans lequel un stimulus neutre est associé de façon répétée à un stimulus inconditionnel de sorte que le stimulus neutre en vienne à susciter la même réponse que le stimulus inconditionnel (Stassen-Berger, 2000). Pour illustrer ce processus, Pavlov associait le son d’une cloche (stimulus neutre) à la nourriture (stimulus inconditionnel). Suite à cet « entraînement », son chien répondait de la même façon à la nourriture qu’au son de la cloche. Conditionnement opérant: Connu aussi sous le nom de conditionnement instrumental, il s’agit d’un processus d’apprentissage à la suite duquel la probabilité d’apparition d’un certain comportement augmente en présence d’un renforçateur positif (événement agréable) ou négatif (suppression d’un stimulus désagréable à la suite d’un événement particulier) et diminue en présence d’une punition (Stassen-Berger, 2000). On doit principalement la recherche sur le conditionnement opérant au psychologue et chercheur américain B.F. Skinner.

Barrhus Frederick Skinner Ivan Pavlov 1849-1936 Barrhus Frederick Skinner 1904-1990

1. La thérapie comportementale Critique: Difficulté à traiter des problèmes liés à la pensée Permet difficilement de remédier à l’influence négative d’expériences personnelles vécues.

2. La thérapie cognitive comportementale Développée dès les années 1950. Basée sur les travaux de Albert Ellis et Aaron T. Beck. But: Utiliser le modèle ABC pour modifier l’impact des croyances sur le comportement.

A: Antecedents B: Belief C: Consequences Modèle ABC (Ellis, 1962) (Élément déclencheur) B: Belief (Croyances) C: Consequences (Effets nuisible rattachés à l’élément déclencheur)

Albert Ellis 1913-2007 Aaron T. Beck 1921-

2. La thérapie cognitive comportementale (suite) Critique: Peu de recherche sur le modèle théorique; Beaucoup d’études contrôlées randomisées pour démontrer l’efficacité de la thérapie; Peu de recherche pour démontrer les “ingrédients actifs de la thérapie”. « Il n’y aurait pas de bénéfices ajoutés à fournir les interventions cognitives en plus des composantes d’activations comportementales et d’enseignement d’habiletés pour modifier les pensées automatiques dans la TCC » (Jacobson et al., 1996).

3. La troisième vague de thérapie comportementale En émergence depuis les années 1980. Introduit le concept de pleine conscience (mindfulness) qui est inspiré des traditions spirituelles orientales. But: Modifier les perceptions pour mener à l’acceptation de situations de vie difficiles.

La pleine conscience « La pleine conscience est la conscience qui émerge à travers l’attention portée délibérément sur un sujet, dans le moment présent, sans porter de jugement sur l’expérience qui se déroule d’un moment à l’autre. » -Kabat-Zinn, 2003

Principes de la thérapie d’acceptation et d’engagement Historique de l’ACT Modèle et concepts Exemples d’application

Historique de l’ACT 1986: Première étude randomisée sur l’ACT (alors appelée Comprehensive Distancing) (Zettle & Hayes, 1986) 1986-2000: Développement de la théorie des cadres relationnels (Relation Frame Theory), modèle théorique qui explique le fonctionnement des concepts de l’ACT. (Hayes, Barne-Holmes, & Roche, ) 2000-Aujourd’hui: Études randomisées sur les effets de l’ACT auprès de populations présentant des troubles mentaux variés.

Professeur de psychologie clinique Université du Nevada, Reno Steven C. Hayes Professeur de psychologie clinique Université du Nevada, Reno Grants: Australian National Mental Health Research, "Acceptance and Commitment Therapy for Medication Resistant Psychosis: A Randomized Controlled Trial," $525,000. 2007-2010, S. C. Hayes, Co-investigator (John Farhall and Frances Shawyer, Principal investigators).

Flexibilité Le contact avec le moment présent L’acceptation Les valeurs Flexibilité La défusion L’action engagée Le Soi comme contexte (Hayes & Stroshal, 2004)

Le contact avec le moment présent L’ACT met de l’avant le contact effectif, ouvert et sans défense face au moment présent. L'objectif est de ramener la personne à diminuer l'emprise des règles verbales et des conceptualisations du passé ou du futur.

L’acceptation Amener la personne à faire la distinction entre acceptation et tolérance, deux éléments qui sont parfois confondus. Les participants apprennent qu’il est possible de ressentir d’intenses sentiments ou de prendre conscience de ressentir d’intenses sensations corporelles sans être blessé, sans les modifier et sans les diminuer.

La défusion Aussi nommée « défusion cognitive » ou « distanciation face aux pensées ». Fonctionne en changeant le contexte qui supporte le fonctionnement nuisible d’une personne. Implique généralement une forme d’apprentissage des modes de relation afin que la personne se penche sur le processus d’une relation plutôt que sur les résultats de ce processus.

La défusion Par exemple, en mettant l’accent sur le fonctionnement du langage et sa signification, la personne peut apprendre que ce qui la blesse dans une relation verbale avec les autres est l’interprétation qu’elle décode à travers les paroles de l’autre. La défusion cognitive permet donc un certain recul face aux pensées.

Le Soi comme contexte « La gare (Soi comme contexte) contient différents trains qui arrivent et repartent, comme les expériences internes passagères qui traversent l'individu au quotidien. En se positionnant sur le quai de la gare, le client peut observer les différents trains (son contenu intérieur) qui passent et choisir de les laisser passer ou d'embarquer selon leur utilité. » (Neveu & Dionne, 2009, p. 30)

L’action engagée Implique la détermination d’un but dans une sphère spécifique de la vie. Ce processus se fait en regard des valeurs identifiées par la personne. La souffrance vient à prendre un tout autre sens lorsqu'elle est mise au service d'actions valorisées.

Les valeurs Concepts choisis attachés à des modèles d'action qui donnent une signification et qui coordonnent nos comportements sur de longues périodes de temps. Les personnes sont mises au défi de considérer ce qu’elles veulent le plus dans la vie dans différents domaines. Les valeurs fonctionnent comme des boussoles qui mènent à la construction de structure de vie fonctionnelle et permettent de diriger les actions. Distinction entre choix et jugement d’une perspective d’ACT Choix: Les choix, ne sont pas expliqués, justifiés, attachés ou guidés par l'évaluation ou le jugement. Jugement: Un jugement est une sélection entre des alternatives basées sur la raison, le raisonnement.

Présentation de la recherche Problématique But de la recherche Cadre conceptuel Hypothèses Instruments de mesure Déroulement de l’étude Résultats Limites Recommandations

Problématique L’intervention précoce auprès de jeunes adultes psychotique favoriserait le rétablissement. Les approches thérapeutiques à utiliser auprès de cette clientèle sont souvent méconnues des infirmières, qui sont pourtant les professionnelles les plus nombreuses dans le domaine de la santé. Les nouvelles approches thérapeutiques développées passent souvent sous silence.

But de la recherche Mesurer les effets de la thérapie d’acceptation et d’engagement sur le rétablissement de jeunes adultes présentant un trouble mentale grave.

Cadre conceptuel Modèle de rétablissement de Liberman et al., 2002. Modèle de l’ACT de Hayes et Stroshal, 2004.

Définition opérationnelle du rétablissement (Liberman et al., 2002) Rémission des symptômes Score de « 4 » ou moins (modéré) sur chacun des items correspondant aux symptômes positifs et négatifs sur le Brief Psychiatric Rating Scale pendant 2 années consécutives. Fonctionnement vocationnel (occupationnel) Au moins un emploi à temps partiel dans un secteur compétitif ou bien une présence à l’école au moins à temps partiel pour deux années consécutives. Si retraité, participation active dans des activités récréatives, familiales ou bénévoles. Vie autonome Vie autonome sans supervision quotidienne pour la gestion financière, les courses, la préparation de repas, le lavage, l’hygiène personnelle ou bien pour des activités récréatives ou ludiques structurées. Être capable d’initier ses propres activités et de planifier son temps sans se faire rappeler par des tiers (famille, professionnels de la santé). Ces critères doivent être respectés, que la personne vive ou non au sein de sa cellule familiale, et doivent correspondre à ce qu’une personne de son âge est capable de faire. La personne est capable d’entretenir une relation cordiale avec sa famille ou des proches. Relation avec les pairs Avoir, au moins une fois par semaine, une rencontre, une participation sociale, un repas, une activité récréative, une conversation téléphonique ou toute autre interaction avec un pair à l’extérieur de sa famille.

Modèle de rétablissement de Liberman et al., 2002

Hypothèses H1: Les participants présenteront moins de symptômes spécifiques à leur trouble mental. H2: Ils présenteront une réduction de la détresse associée aux symptômes et une réduction du niveau de conviction lié aux symptômes spécifiques à leur trouble mental. H3: Ils présenteront moins d’anxiété. H4: Ils présenteront moins d’incapacités. H5: Ils présenteront plus d’autonomie. H6: Ils présenteront une estime de soi plus élevée. H7: Ils possèderont un soutien social plus élevé.

Instruments de mesure Échelle brève de cotation psychiatrique (BPRS) Auto-évaluation des symptômes Inventaire d’anxiété de Beck Échelle des incapacités de Sheehan Échelle des habiletés de vie autonome Échelle d’estime de soi version courte Échelle de provisions sociales

Déroulement de l’étude Recrutement des participants T0: Pré-test Rencontres de groupe ACT(4) T1: Post-test Analyse des résultats

Critères de sélection des participants Inclusion Exclusion Être âgé entre 18 et 35 ans inclusivement ; Être atteint d’un trouble mental grave (particulièrement trouble psychotique) ; Être suivi à l’externe au CSSSTR ou au CHRTR ; Provenir de la région de Trois-Rivières ; Avoir une bonne compréhension de la langue française ; Pouvoir consentir de façon éclairée. Personnes dont un des diagnostics suivants a été posé : Trouble psychotique bref ; Trouble psychotique induit par une substance ; Trouble psychotique induit par une affection médicale ; Déficience intellectuelle.

Résultats Aucun changement significatif entre le T0 et le T1. Tendance à la hausse pour l’estime de soi. Tendance à la baisse pour les incapacités liés à la vie sociale et familiale.

Limites Nombre restreint de participants (N=4) Durée de la recherche Instruments de mesure Méthodologie quantitative

Recommandations Effectuer une recherche similaire sur de plus grand groupes; Utiliser une méthodologie qualitative pour obtenir des résultats subjectifs; Utiliser un mélange de rencontres individuelles et de rencontres de groupe; Augmenter le nombre de rencontres de groupe.

Conclusion

Nous avons vu... L’historique des thérapies comportementales; Les principes de la thérapie d’acceptation et d’engagement; Les résultats d’une recherche sur l’ACT et le rétablissement de troubles mentaux graves

But de la présentation Faire connaître l’ACT aux infirmières qui travaillent dans le domaine de la santé mentale

Lectures suggérées Schoendorff, B. (2009).Faire face à la souffrance: choisir la vie plutôt que la lutte avec la Thérapie d’Acceptation et d’Engagement. Paris: Retz. Neveu, C., & Dionne, F. (2009). La thérapie d'acceptation et d'engagement: une approche novatrice. Psychologie Québec, 26(6), 29-31.

Questions? ?

Références

Bach, P., & Hayes, S. C. (2002). The Use of Acceptance and Commitment Therapy to Prevent the Rehospitalization of Psychotic Patients: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1129-1139. Beck, A. T. (1952). Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenia with delusion based on borrowed guilt. Psychiatry, 15, 305-312. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Hayes, S. C., & Strosahl, K. D. (2004). A Practical Guide to Acceptance and Commitment Therapy. New York: Springer. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An experimental Approach to Behavior Change. New York: The Guilford Press Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gotner, E., & Prince S.E.(1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295-304. Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 144-156. Liberman, R. P., Kopelowicz, A., Ventura, J., & Gutkind, D. (2002). Operational criteria and factors related to recovery from schizophrenia. International Review of Psychiatry, 14(4), 256-272. Neveu, C., & Dionne, F. (2009). La thérapie d'acceptation et d'engagement: une approche novatrice. Psychologie Québec, 26(6), 29-31. Zettler, R., & Hayes, S. C. (1986). Dysfonctionnal Control by verbal behavior: the context of reason-giving. Anals of Verbal Behavior, 4(30), 30-38.