TROUBLES DE LA CONSCIENCE Services Eveil-EPR-EVC LE DEVENIR DU PATIENT CEREBRO-LESE TROUBLES DE LA CONSCIENCE Services Eveil-EPR-EVC APPROCHE SYSTEMIQUE Méthode d’éveil: de la communication à l’approche globale et systémique (patient non communicant du post-coma à l’éveil, EVC et EPR chez le traumatisé-crânien, le cérébro-lésé et l’anoxique) De l’évaluation À la prise en charge Dr LANGE Bernard Dr LANGE Bernard 1

INTRODUCTION LE TRAUMATISME CRANIEN PLACE DU SERVICE D’EVEIL Le traumatisme crânien, véritable maladie évoluant sur plusieurs années et pris en charge par un réseau de la réanimation, de la neurochirurgie et de l’insertion sociale : réseau dont la cohérence et l’efficacité doit être bâti sur des connaissances, une culture, des concepts communs, basés sur une terminologie et une sémiologie spécifique. PLACE DU SERVICE D’EVEIL La sémiologie dans un service d’éveil, chaînon du réseau, doit tenir compte du passage du patient comme objet de soins à celui de sujet communicant pour évoluer par la rééducation et la réadaptation à un sujet social. Cette sémiologie doit tenir compte des différentes disciplines prenant en charge le traumatisé crânien avec ses différents aspects. APPROCHE POLYMORPHE Rencontre entre les neurosciences – la médecine – les sciences humaines : la sémiologie ne se limiteras pas à l’approche nosologique mais à la recherche de comportements et de signes de communication entre les patients et les différents intervenants ainsi que des comportements et des signes identificateurs permettant la prise en charge globale de cérébral-blessés à travers les réseaux de soins. 2

CONCEPT DU SOIN COMMUNICATION MAINTIENT HOMEOSTASIQUE PRÉVOIR LES COMPLICATIONS ADAPTER UN LIEU DE VIE 3

ASPECT EVOLUTIF DU TRAUMATISME CRANIEN Prise de conscience  de soi Le coma Rupture de conscience, de vigilance Rupture de relations Perturbations neurovégétatives Phase végétative dissociation conscience / vigilance Phase de premiers signes du contenu de conscience mutisme akinétique mutisme agité Stade de communication et d’interactions relationnelles confusion confuso-onirique troubles cognitifs Déficit sensoriel Déficit psychomoteur Déficit cognitif II) Phase d’éveil Ouverture des yeux  III) Stade de rééducation Prise de conscience  de soi IV) Stade de réadaptation – de réinsertion 4

LE SERVICE D’EVEIL I) Les pertes de repères Les repères des autres partenaires du réseau : « vide instrumental » Modification de l’environnement b) Les repères du patients Interoceptifs extéroceptifs Sonde nasale trachéotomie Temps Espace Cinq sens c) La perte des repères professionnels de l’équipe Formation spécificité d) La perte des repères de la famille Problématique du deuil et du déni II) La recherche de signes communicants 1er niveau 2ème niveau 3ème niveau Rapport verbal Actions spécifiques Émotions spécifiques Attention concentrée Attention de niveau faible Émotions d’arrière-plan éveil III) L’analyse des comportements IV) L’adaptation aux soins 5

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LA PARTITION COMPORTEMENTALE Rapport verbal Actions spécifiques Émotions spécifiques Attention concentrée Attention de niveau faible Émotions d’arrière-plan éveil Observateur Comportement adéquat Partition évolution/temps Système intermittent Système continu ANTONIO R. DAMASIO 7

Organisation du service LES MOYENS LES PRINCIPES Organisation du service  4 acteurs patients  équipe médicale  médecin référent somatique et psychique  médecins extérieurs psychanalyste consultant neurochirurgien  Stimulations multi-sensorielles « canalisées »  physiopathologie des traumatismes crâniens  Neurophysiologie réseaux neuronaux  plasticité cérébrale  aspect cognitivocomportemental  Communication et interactions relationnelles  Former l’équipe par des réunions hebdomadaires  Apprécier la relation Patient  Equipe  Proposer un projet Concepts théoriques Aspect dynamique LES OUTILS DE COMMUNICATION Evaluation des comportements neuro-végétatifs Evaluation des comportements élémentaires Evalutation de comportements du traumatisés crânien – NRS Evaluation des comportements alimentaires Evaluation des comportements neuro-psychologiques global spécifique Evaluation des comportements / audio-visuel 8

Communication transactionnelle Communication linéaire Communication interactive Communication transactionnelle 9

LES OUTILS CARNET D’EVEIL EQUIPE MEDECIN REFERENT OUTILS PROPREMENT DITS 10

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COMMUNICATIONS / STIMULATIONS Infirmière / A.S Ergothérapeute COMMUNICATIONS / STIMULATIONS Kinésithérapeute Orthophoniste Situations spécifiques Actions spécifiques 14

Comportements alimentaires LUNDI MARDI MERCREDI Boulimique 1 Litre 1 Litre 1 Litre Opposition YAOURT YAOURT COMPOTE YAOURT Difficulté de déglutition 2 Litres sondalis 2 Litres sondalis 2 Litres sondalis JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE 1 Litre 1 Litre 1 Litre 1 Litre YAOURT YAOURT YAOURT COMPOTE COMPOTE COMPOTE YAOURT 2 Litres sondalis 2 Litres sondalis 2 Litres sondalis 2 Litres sondalis 15

COMMUNICATION NE PAS OUBLIER … DOULEUR / SOUFFRANCE ACCOMPAGNEMENT / FAMILLE GESTES ET COMMUNICATION INTER – PERSONNELLE 16

MAINTIENT DE L’ HOMÉOSTASIE NUTRITION FILIERE LARYNGO-TRACHÉALE CARDIO-PULMONAIRE DIURÈSE Les « trois sondes » …  Signes de pancarte ( D.M.P.) Troubles trophiques 17

PRÉVOIR ET TRAITER LES COMPLICATIONS L’ IMMOBILITÉ Escarre – spasticités – blessures – allergies – Hygiène : yeux – bouche – oreilles – cheveux – ongles … Os – muscles – articulation – « parties molles » … Thrombophlébite -- clapping respiratoire Métabolique …. LESIONS CÉRÉBRALES « PRODUCTIVES » Épilepsie : ( non convulsive ) Agitation : ( confusion onirique ) Dysautonomie LESIONS CEREBRALES « NON ÉVEIL » OU AGGRAVATION DES TROUBLES DE LA COMMUNICATION HÉMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE HYDROCÉPHALIE A PRESSION NORMALE 18

ADAPTATATION A UN « LIEU DE VIE » PROTECTION DE L’INTIMITÉ RESPECT DES RYTHMES : JOUR –SEMAINE –MOIS RENCONTRE AVEC LA FAMILLE PERSONNALISATION DU MILIEU PERSONNALISATION DES ÉCHANGES 19

Relation du Service d’Eveil avec les Services d’amont et d’aval Neuro-réanimation Neuro-chirurgie COMA Score de Glasgow Imagerie cérébrale Electrophysiologie SERVICE D’EVEIL Service Rééducation Réadaptation Réinsertion Aphasie Apraxie – Agnosie Mémoire Syndrome frontal Autonomie Boston – Toulouse/Montréal Test apraxiques/Agnosiques WAIS – PM38 Tests d’intelligence sociale Wisconsin – EBIS - MIF 20

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LES RESULTATS ANALYSE ET RESULTATS DES OUTILS D’EVALUATION  Anomalies des courbes  aplaties cassure  Inconstance de la communication  temps différentes personnes  différentes stimulations  Anarchie des signes communicants Apprécier les facteurs affectifs et cognitifs Rechercher des complications médicales  Neuro-psychiatyriques  dépression  agitation  hallucination  « repli »  épilepsie complexe  troubles neuro-endocriniens  H.P.N.  hématome sous-dural chronique  lésions sensorielles (V.A)  Systémiques  infection  troubles hydro-électro  troubles métaboliques  problèmes respiratoires  Problèmes de l’environnement 22

LES RESULTATS PROBLEMES RENCONTRES SOLUTIONS AMENEES 23  Réaction des soignants  rejet / fusion  corporatisme  Patients = hyperstimulation  L’évaluation des thérapeutiques  Problèmes des familles et le devenir SOLUTIONS AMENEES  Patients  vacances thérapeutiques/système animation-sortie  base théorique  Soignants carnet de santé « identificatoire »  apport d’un psychanalyste avec réunion bi-mensuelle en dehors du médecin référent  Problèmes d’évaluations études statistiques RIMINI 09.96  audi-visuelle  outils de recherche Imagerie/PET-scan  Familles psychiatre-psychanaliste externes à l’institution et médecin référent 23

L'approche systémique des troubles de la conscience ………….. Et .. L’approche analytique .. et métrologique…. 24

L'Approche systémique : de quoi s'agit-il ? Synthèse des travaux du Groupe AFSCET « Diffusion de la pensée systémique »  ( Gérard Donnadieu, Daniel Durand, Danièle Neel, Emmanuel Nunez, Lionel Saint-Paul ) La grande aventure intellectuelle de la fin du 20ème siècle aura été la découverte de l'extraordinaire complexité du monde qui nous entoure. Complexité du cosmos, des organismes vivants, des sociétés humaines, mais aussi de tous ces systèmes artificiels conçus par les hommes et qui sont, comme l'entreprise, aussi bien de facture technique,organisationnelle, économique et sociale. Le phénomène de mondialisation des échanges,qu'ils soient commerciaux, financiers ou culturels, ne fait qu'accélérer cette prise de conscience de la complexité et en accentuer les effets. Certes, la complexité a toujours existé même si sa perception est récente. Pendant longtemps, dans leur quête de connaissance et de sagesse, les hommes ont recherché des explications simples et logiques à la luxuriance du monde. Ce fut d’abord le programme de la philosophie puis, à l’âge moderne, celui de la science positive fondée sur la méthode cartésienne et caractérisée par la tentative de réduction de la complexité à ses composants élémentaires Fabuleuse méthode d'ailleurs, puisqu'elle est à l'origine des grands progrès réalisés par la science au cours des 19ème et 20ème siècles. Il se trouve cependant que cette méthode, parfaitement adaptée à l'étude des systèmes stables constitués par un nombre limité d'éléments aux interactions linéaires (c'est-à-dire pouvant être décrites par des lois mathématiques continues et additives) ne convient plus dès lors que l'on considère la complexité organisée telle que rencontrée dans les grands systèmes biologiques, économiques et sociaux. Une autre approche est alors requise, fondée sur de nouvelles représentations de la réalité prenant en compte l’instabilité, l’ouverture, la fluctuation, le chaos, le désordre, le flou, la créativité, la contradiction, l’ambiguïté, le paradoxe. Tous ces aspects qui étaient perçus naguère comme a-scientifiques par le positivisme régnant, sont désormais considérés comme autant de préalables pour comprendre la complexité du réel."Si nous ne changeons pas notre façon de penser, nous ne serons pas capables de résoudre les problèmes que nous créons avec nos modes actuels de pensée" disait Albert Einstein. Or, cette nouvelle manière de penser a un nom : l'approche systémique 25

Comme vous avez pu l’apercevoir, la prise en charge complexe des malades en service d’éveil, EVC et EPR ne peut s’envisager que par une approche systémique complémentaire d’une approche métrologique. L’approche systémique (globalité, complexité et interaction) s’appuie sur des bases théoriques et organisationnelles. (William Ross Ashby ) Pour plus de détails et d’informations cliquer ici Dr LANGE Bernard 26